Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Патофизиология
концу климактерического периода она также снижается.
Климактерический период сопровождается множеством субъективных и объективных симптомов и изменениями обмена веществ, главной причиной которых является значительное снижение уровня эстрогенов в крови.
В климактерии выделяют следующие периоды:
• пременопауза (45—51 г.);
• менопауза (50—51 г.);
• перименопауза (45—53 г.);
• постменопауза (53—69 лет).
Пременопаузой называют период от начала
угасания функции яичников до даты последней менструации (менопаузы). На протяжении пременопаузы число фолликулов в яичниках снижается и способность к зачатию падает.
Менопауза — дата последнего менструального кровотечения. Устанавливается только спустя 12 месяцев без менструаций (ретроспективно).
П ерименопауза — период до и после менопаузы. Включает в себя 5—6 лет до менопаузы и два года после даты последнего менструального кровотечения.
Постменопауза — период от менопаузы до 65—69 лет.
За климактерическим периодом следует старость.
Естественная менопауза наступает в среднем в возрасте 50—51 года. У стареющих яичников снижается реакция на гипофизарные гонадотропины (ФСГ и ЛГ). Вначале это проявляется в уменьшении продолжительности фолликулярной фазы (циклы становятся короче), в снижении частоты овуляторных циклов и выработки прогестерона, в меньшей регулярности менструаций. В дальнейшем рост фолликулов прекращается, уровень гонадотропинов в крови по механизму обратной связи значительно возрастает. Концентрация эстрогенов и прогестерона в крови заметно снижается, уровень андрогенов (андростендиона) уменьшается в 2 раза, однако концентрация тестостерона снижается лишь незначительно. Этот переходный период, начинающийся еще до менопаузы, означает завершение репродуктивной стадии жизни женщины.
Преждевременная менопауза наступает в возрасте до 40 лет в связи с нарушением функции яичников, причина которого неизвестна. Раннюю менопаузу связывают с курением. Ее наступление могут ускорить также облучение, химиотерапия, хирургические вмешательства, приводящие к ухудшению кровоснабжения яичников.
Искусственная менопауза — следствие овари-эктомии или облучения тазовой области, включая яичники.
_________Патофизиология___________1
Подавляющее большинство примордиальных фолликулов подвергается атрезии, в течение репродуктивного периода жизни женщины овули-рует только около 400 фолликулов из 400 тыс. имевшихся к моменту полового созревания. Основное количество циркулирующего в крови эстрадиола у женщин в пременопаузе выделяет именно развивающийся фолликул. Средний уровень эстрадиола в этот период обычно равен 400—500 пмоль/л. Основное количество эстрадиола образуется из андростендиона и тестостерона в гранулезных клетках, выстилающих фолликул изнутри. Превращение андрогенов в эстрадиол катализируется ферментами каскада ароматизирования, активность которых усиливается ФСГ. Клетки теки также вырабатывают эстрадиол из андрогенов, образование последних из холестерина стимулируется ЛГ.
Первый признак приближающейся менопаузы — снижение фертильности, которое начинается примерно с 4-го десятилетия жизни. Эндокринные изменения начинаются с падения образования ингибина, гликопротеина, ингибирующего секрецию ФСГ передней долей гипофиза. Вследствие того, что гипофиз освобождается от его сдерживающего влияния, концентрация ФСГ в плазме крови начинает превышать верхнюю границу для пременопаузы (менее 5 МЕ/л). Позднее повышается и уровень ЛГ, который становится больше 12 МЕ/л. В пожилом возрасте содержание обоих гонадотропинов в плазме крови остается высоким. Важно отметить, что в постменопаузе образование андрогенов в значительной мере стимулируется ФСГ и ЛГ, а основным способом синтеза эстрогенов становится превращение андростендиона в эстрон, которое происходит в жировой ткани. Прекращение циклических кровотечений может проходить по-
Этиология
395
Глава 19. Менопауза
разному. Менструации могут прекратиться резко или после длительной олиго-аменореи. Менструальный цикл может наблюдаться даже после продолжительного периода аменореи. При появлении менструаций после 6 мес. аменореи речь идет о кровотечениях в постменопаузе. В данном случае показано обследование.
Преждевременная яичниковая _________недостаточность_____________
Вторичная аменорея вследствие прекращения образования эстрогенов в яичнике может развиться в любом возрасте. Преждевременным считается ее начало до 40 лет. У таких пациенток уровень эстрадиола в плазме крови обычно менее 150 пмоль/л, содержание ФСГ и ЛГ высокое, имеются симптомы недостаточности эстрогенов. Термин «синдром резистентных яичников» относится к группе женщин, у которых яичники выглядят нормальными, имеется большое количество примордиальных фолликулов. Истощенные яичники, напротив, не отличаются от постмено-паузных. Синдром истощенных яичников связан с аутоиммунными эндокринопатиями (аутоантитела к другим органам имеются у половины больных). Точное место воздействия антител на систему гипоталамус—гипофиз—яичники остается неизвестным.
