Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика опущения и выпадения стенок влагалища и матки проводится со следующими заболеваниями:
• киста влагалища;
• выворот матки; родившийся миоматозный узел.
Лечение
Тактика лечения выпадения половых органов определяется индивидуально.
Если дефекты опорных структур незначительны и внутренние половые органы при натужива-нии не опускаются ниже плоскости входа во влагалище (жалобы при этом обычно отсутствуют), лечение не проводят.
Консервативная терапия
При небольшой степени опущения матки показаны лечебная физкультура для укрепления мышц тазового дна, общеукрепляющая терапия, полноценное питание, водные процедуры, ле-
чебная гимнастика, массаж матки, перевод с тяжелой физической работы на более легкую.
Ортопедические методы. Применяют различного рода пессарии, пояса, бандажи.
Маточные кольца. Маточные кольца бывают разных размеров и формы. К сожалению, при подготовке гинекологов этому методу лечения уделяется недостаточно внимания. Между тем маточные кольца используются достаточно часто и, как и влагалищные диафрагмы, требуют индивидуального подбора. Применение маточных колец на фоне атрофического вагинита невозможно, и больные быстро прекращают носить маточное кольцо. Чтобы избежать этого, в постменопаузе за 4—6 нед. до введения маточного кольца местно назначают эстрогены. Их продолжают применять в течение всего периода ношения кольца.
Среди осложнений этого метода лечения следует отметить вагинит и пролежень стенки влагалища с образованием свища. Причиной этих осложнений в большинстве случаев является не маточное кольцо как таковое, а пренебрежение гигиеническими процедурами. Больных, использующих маточные кольца, особенно пожилых, необходимо регулярно осматривать. Частота обследования определяется индивидуально, обычно первое проводят через неделю, а затем при отсутствии жалоб каждые 4—6 мес. Силиконовые круглые маточные кольца можно оставлять во влагалище на несколько месяцев. Другие маточные кольца для предупреждения образования пролежня больные должны на ночь удалять. После подбора маточного кольца больную обучают самостоятельно вводить и удалять его.
Показания к применению пессариев:
• желание пациентки;
• как пробный метод лечения;
• желание женщины сохранить репродуктивную функцию;
• неудача медикаментозной терапии;
• беременности и послеродовой период (до инволюции матки);
• ожидание операции.
Хирургическое лечение
Лечение выпадения половых органов традиционно было хирургическим. Цель операции — на длительное время устранить все дефекты опорных структур. При выборе метода оперативного вмешательства следует исходить из того, что
371
Глава 17. Аномалии положения половых органов
является причиной этой патологии, и в каждом случае подбирать метод индивидуально.
С конца прошлого столетия при опущении матки и влагалища, чтобы исправить это положение, предложено очень много модификаций операции.
Ряд операций в настоящее время имеет лишь историческое значение. К ним относятся такие вмешательства, при которых матку подвешивают к передней брюшной стенке посредством проведения круглых маточных связок через апоневроз, сшивая их над апоневрозом и подшивания матки апоневротическим лоскутом или фиксации матки к апоневрозу.
Разработаны многочисленные методы хирургического лечения. Их подробное описание имеется во многих руководствах по оперативной гинекологии. Здесь же приведены некоторые общие принципы.
У большинства больных с выпадением половых органов имеется несколько дефектов опорных структур, и все они должны быть устранены одномоментно. Операции по поводу выпадения половых органов обычно выполняют влагалищным доступом. Если имеется сопутствующее недержание мочи при напряжении, предпочтительнее абдоминальный доступ.
Влагалищная экстирпация матки. При выпадении матки обычно выполняют влагалищную экстирпацию матки. Существует несколько модификаций этой операции. Преимущество влагалищной экстирпации матки в том, что одномоментно из того же доступа можно выполнить переднюю или заднюю кольпографию, коррекцию энтероцеле. Особое внимание во время операции обращают на ушивание прямокишечно-маточ-ного углубления. Предпочтительна кульдопла-стика по Макколу. При этом к культе влагалища фиксируют крестцово-маточные связки, что создает дополнительную опору. Те же замечания касаются и абдоминальной экстирпации матки у больных с выпадением половых органов.
Манчестерская операция. Альтернативу влагалищной экстирпации матки при ее выпадении представляет манчестерская операция. Она была предложена А. Донелдом в 1888 г. и впоследствии модифицирована У. Фотергиллом. Во время этой операции отсепаровывают мочевой пузырь, производят ампутацию шейки матки. Затем к культе шейки матки спереди подшивают культи кардинальных связок, ушивают образовавшийся де-
фект и выполняют переднюю и заднюю кольпографию. Манчестерская операция показана больным с высоким риском осложнений из-за сопутствующих заболеваний, не планирующим в дальнейшем иметь детей.
