Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Опущение матки — такое положение этого органа, когда шейка матки располагается ниже интерспинальной линии.
Положение органов малого таза обычно оценивают в баллах от 0 до 3 или от 0 до 4. Ноль баллов соответствует норме, наивысший балл — полному выпадению органа. При выпадении матка выходит за пределы половой щели полностью (полное выпадение) или частично, иногда только шейка (неполное выпадение).
Классификация опущения и выпадения влагалища и матки (М.С. Малиновского)
Выпадение I степени:
• стенки влагалища доходят до входа во влагалище;
• наблюдается опущение матки (наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости).
Выпадение II степени:
• шейка матки выходит за пределы половой щели;
• тело матки располагается выше ее.
Выпадение III степени (полное выпадение):
• вся матка находится ниже половой щели.
Д.О. Отт впервые охарактеризовал выпадение
матки как тазовую генитальную грыжу и подчеркнул, что устранение смещений и выпадений органов малого таза достигается прежде всего восстановлением и укреплением мышц тазового дна. В настоящее время эта точка зрения общепризнанна.
Этиология
На положение органов таза влияют многие факторы:
• врожденная несостоятельность связочного и поддерживающего аппарата матки и заболевания соединительной ткани;
• аномалии развития мюллеровых протоков;
• большое количество родов;
• травмы промежности в родах;
• спаечный процесс в малом тазу;
• опухоли и опухолевидные образования органов малого таза;
• хронические запоры;
• плоскостопие;
• курение (хронический бронхит);
• ожирение или резкое похудание;
Выпадение половых органов
Опущение и выпадение влагалища и матки
368
Синдром опущения промежности
• тяжелый физический труд;
• профессиональный спорт;
• общая астения;
• старческий возраст.
Врожденные дефекты соединительной ткани. У 2% нерожавших женщин имеется выпадение матки и влагалища, сопровождающееся клиническими проявлениями. Это наводит на мысль о врожденной слабости соединительной ткани.
Роды и повышенное внутрибрюшное давление. Наиболее важной причиной выпадения половых органов является родоразрешение через естественные родовые пути. Показано, что у женщин с выпадением матки и влагалища имеется механическое повреждение фасции и мышцы, поднимающей задний проход, нарушена иннервация, что представляет собой результат родоразрешения через естественные родовые пути. Чем больше родов в анамнезе, тем чаще встречается опущение и выпадение. По данным ВОЗ, выпадение матки и влагалища у женщин, имеющих 7 детей, встречается в 7 раз чаще, чем у имеющих одного ребенка. Выпадение во время беременности встречается редко, вероятно оно обусловлено влиянием прогестерона и релаксина. Повышенное внутрибрюшное давление увеличивает нагрузку на тазовое дно, поэтому хронический кашель или запоры являются факторами риска выпадения половых органов.
Послеоперационное выпадение влагалища. Недостаточная фиксация сводов влагалища во время гистерэктомии приводит к их выпадению в 1 % случаев. Механическое смещение в результате таких операций, как кольпосуспензия, может приводить к развитию цистоцеле или ректоцеле.
Возрастные изменения. С возрастом количество коллагена снижается, что приводит к ослаблению фасции и соединительной ткани. В постменопаузе вследствие дефицита эстрогенов этот процесс усиливается.
В очень редких случаях эта патология развивается у нерожавших женщин и даже у девственниц, что является следствием конституциональных особенностей организма.
У нерожавших женщин это может быть связано с тяжелым физическим трудом, астеническим телосложением и пониженным питанием.
Длительное повышение внутрибрюшного давления вследствие тяжелой физической работы и запора также способствует возникновению этой
патологии. Предрасполагающими моментами являются ранний физический труд в послеродовом периоде, частые роды, ретроверзия матки, резкое похудание, инфантилизм, атрофия тканей в пожилом и старческом возрасте.
Растяжение, расслабление и несостоятельность подвешивающего, фиксирующего (удерживающего) аппарата матки (связки матки, пара-метральные и паравагинальные ткани) в возникновении опущения и выпадении матки имеют второстепенное значение.
Патофизиология
Постоянное положение матки и влагалища поддерживается тремя механизмами:
• фиксацией к стенкам таза с помощью связок и фасции;
• сокращениями мышцы, поднимающей задний проход;
• увеличением наклона влагалища кзади при повышении внутрибрюшного давления, вследствие чего «непроизвольный клапан» закрывается.
Повреждение любого из перечисленных механизмов может привести к выпадению матки и влагалища. Внутренняя фасция таза образуется из парамезонефрального протока и гистологически отличается от фасций тазовых мышц, хотя она и прикрепляется между двумя из них. Внутренняя фасция таза представляет собой широкий листок, прикрепленный латерально к сухожильной дуге фасции таза и мышце, поднимающей задний проход, и натянутый от симфиза до седалищных остей. Эта фасция лежит непосредственно под брюшиной, окружает внутренние органы и заполняет пространство между брюшиной сверху и мышцей, поднимающей задней проход, снизу. Утолщаясь, фасция образует связки, например, крестцово-маточные (кардинальные). Эти связки, по-видимому, представляют собой основной компонент фиксирующего аппарата матки. Участок фасции, поддерживающий мочевой пузырь и лежащий между ним и влагалищем, называется лобковошеечной фасцией, а часть фасции, которая препятствует выпячиванию передней стенки прямой кишки и лежит между ней и задней стенкой влагалища, — прямокишечно-влагалищной фасцией. Мышца, поднимающая задний проход, описана в гл. 1.
