Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Пельвиоперитонит обычно возникает вторично вследствие проникновения микроорганизмов из маточной трубы (при сальпингите), причем этот (каналикулярный) путь является преимущественным для гонококков, несколько реже — для гноеродных микробов. Первичный очаг инфекции может быть не только в маточных трубах, но также в яичниках, матке, клетчатке малого таза, в аппендиксе и других органах, откуда инфекция поступает лимфогенным или гематогенным путем, а также путем контакта и по продолжению (гнойный аппендицит и др.). Воспаление брюшины малого таза может возникать при нагноении позадиматочной гематомы, кисты или кистомы (перекручивание ножки опухоли с последующим инфицированием), перфорации пиосальпинкса.
Выделяют серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Острая стадия серозно-фи-бринозного процесса характеризуется расстройством микроциркуляции, гиперемией, отечностью брюшины, появлением серозного экссудата, к которому примешиваются фибрин, альбумин, сегментоядерные лейкоциты. В эндотелии брюшины возникают дистрофические изменения. По мере стихания острой воспалительной реакции происходит ограничение воспалительного процесса пределами малого таза, чему способствует образование спаек между париетальной брюшиной малого таза, маткой, ее придатками, также сальником, петлями тонкой кишки, сигмовидной кишки, мочевым пузырем. Между спайками иногда могут сохраняться полости, заполненные
354
Гнойные воспалительные заболевания придатков матки
Рис. 16.19. Эхография. Скопление жидкости в полости малого таза при пельви-оперитоните
экссудатом. Отложение большого количества фибрина и сравнительно быстрое ограничение процесса характерно для гонорейного пельвио-перитонита.
При гнойном пельвиоперитоните ограничение процесса происходит медленнее, гнойный экссудат проникает в прямокишечно-маточное углубление брюшины, образуя абсцесс Дутласова пространства (рис. 16.18—16.20).
Клиническая картина характерна для острого воспалительного процесса: высокая температура тела (особенно при гнойном процессе), учащение пульса, плохое самочувствие, сильные боли внизу живота, познабливание (озноб), вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина— Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена, язык суховат, бывает тошнота, икота, рвота. Отмечается резкое повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, изменения в содержании белков и электролитов в крови. При правильном лечении спустя 1—2 дня или несколько позднее общее состояние улучшается, постепенно снижается интенсивность клинических проявлений, гематологических и других показателей воспалительного процесса. При гинекологическом исследовании в первые дни отмечается только ригидность и болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни в этой области выявляется экссудат, выпячивающий в виде купола задний свод. Пельвиоперитониту сопутствует сальпингоофорит, эндометрит, что обусловливает образование воспалительного конгломерата с соседними органами. Ограниченное количество экссудата может подвергнуться резорбции или осумкова-нию. Абсцесс прямокишечно-маточного кармана может вскрыться в прямую кишку, брюшную полость, создавая угрозу разлитого перитонита.
Распознавание основано на данных анамнеза, клинических симптомах, бактериологическом исследовании пунктата, полученного при аспирации экссудата (если он доступен).
Эхографическими критериями перитонита являются:
• наличие свободной жидкости в латеральных каналах брюшной полости — эхонегативного содержимого, не имеющего капсулы и меняющего форму при перемене положения тела;
• появление большого количества газа и жидкости в перерастянутых петлях кишечника;
Рис. 16.20. Эхография. Абсцесс малого таза
Рис. 16.18. Эхография. Пельвиоперито-нит
355
Глава 16. Воспалительные заболевания женских половых органов
» резкое ослабление или отсутствие перистальтических волн.
Лечение
Основано на принципах комплексной терапии сальпингоофорита. Полный покой, холод на нижний отдел живота, антибактериальная терапия по возможности с учетом возбудителя (це-фалоспорины II—III поколения, тетрациклины, макролиды, фторхинолоны) в сочетании с метро-нидазолом, инфузионная терапия (внутривенное введение полиглюкина, гемодеза, раствора глюкозы, плазмы крови, белковых препаратов). Назначают антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и др.), проводится коррекция кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена (щелочные растворы, препараты калия). Для восстановления перистальтики кишечника применяют прозерин, церукал, гипертонические клизмы, гепарин в малых дозах. Контролируют деятельность сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной системы.
При наличии гнойных образований придатков матки консервативное лечение острого пель-виоперитонита можно рассматривать только как первый этап комплексной терапии, направленной на купирование воспалительного процесса в малом тазу и создание оптимальных условий для предстоящей операции.
