Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Гнойно-инфильтративные поражения клетчатки малого таза — параметрит, панцеллюлит.
Развитие и прогрессирование параметрита характеризуется несколькими стадиями. Процесс начинается с гиперемии, расширения кровеносных и лимфатических сосудов, серозного пропитывания тканей, появления и прогрессирования отека. Постепенно экссудат замещается чрезвычайно плотным инфильтратом (стадия
уплотнения экссудата). Это происходит за счет выпадения фибрина. Наиболее частой формой параметрита у больных с гнойными образованиями придатков матки является задний и боковой, хотя в некоторых случаях в процесс вовлекаются и другие отделы параметрия. Как правило, течение параметрита у этих больных ограничивается стадией инфильтрации.
Однако в некоторых редких случаях (3,1 %) может наступить гнойное расплавление пара-метральной клетчатки. Такое абсцедирование всегда резко отягощает течение основного заболевания:
1. Пораженный параметрий резко болезнен и инфильтрирован, причем инфильтрат достигает костей таза и распространяется по направлению к передней брюшной стенке.
2. Боковой свод влагалища резко укорочен.
3. Шейка матки располагается асимметрично относительно средней линии и смещена в сторону, противоположную поражению параметрия и абсцедированию.
4. Смещение органов малого таза (конгломерата) практически невозможно из-за обширности инфильтрата и распространения процесса в параметрий. Одним из вариантов вскрытия такого абсцесса является его опорожнение в мочевой пузырь.
5. Во время прямокишечно-влагалищного исследования отмечается пролабирование инфильтрата или абсцесса в сторону прямой кишки; состояние слизистой над ним (подвижна, ограничено подвижна, неподвижна) отражает факт и степень вовлечения в воспалительный процесс передней стенки или боковых стенок прямой кишки.
Только срочное оперативное вмешательство может спасти больную в сложившейся ситуации. В связи с этим при развитии гнойного параметрита, как осложнения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, требуется срочная операция. Объем вмешательства и принципы ведения больных индивидуальны.
Осложнения гнойных тубоовариальных образований
Генитальные свищи
Перфорация абсцесса в тазовые органы наблюдается у больных с длительным и рециди-
353
Глава 16. Воспалительные заболевания женских половых органов
вирующим течением гнойного процесса в придатках матки. Прорыву гнойника в полый орган предшествует так называемое состояние «пред-перфорации». Для него характерно появление следующих клинических проявлений:
• ухудшение общего состояния на фоне ремиссии имеющегося гнойного воспалительного процесса;
• повышение температуры до 38-39°С;
• появление ознобов;
• боли внизу живота «пульсирующего», «дергающего» характера; затем их интенсивность значительно возрастает и из пульсирующих они становятся постоянными;
• тенезмы, жидкий стул или учащенное мочеиспускание, микрогематурия или пиурия.
Наиболее часто свищи формируются в различных отделах толстой юишки, чаще в верхнеампулярном отделе или ректосигмоидном углу, реже — в слепой и сигмовидной кишке. Интимное прилегание этих отделов кишки непосредственно к капсуле абсцесса и отсутствие между ними слоя клетчатки приводят к более быстрой деструкции стенки кишки и образованию свищей.
При гнойных образованиях придатков матки имеются характерные изменения в кишечнике: отек и гиперемия слизистой оболочки, точечные геморрагии, иногда в сочетании с эрозиями. Характер и глубина изменений кишечника (вплоть до сужения просвета) находятся в прямой зависимости от давности и тяжести основного воспалительного процесса в придатках матки. Однако уже на ранних этапах заболевания в результате спаечного процесса нарушается нормальная функция различных отделов кишечника.
Придатково-пузырные свищи встречаются значительно реже, так как брюшина пузырноматочной складки и предпузырная клетчатка расплавляются значительно медленнее. Такие свищи чаще диагностируются на стадии их формирования по клиническим признакам так называемой угрозы перфорации в мочевой пузырь.
При угрозе перфорации абсцесса в мочевой пузырь у пациенток последовательно появляются следующие клинические симптомы:
• учащенное мочеиспускание;
• затем после каждого мочеиспускания возникают сильные боли, которые постепенно усиливаются, становятся постоянными, приобретают нестерпимый, режущий характер;
• нарастают лейкоцитурия и протеинурия, моча становится мутной.
Появление обильных гнойных выделений из мочеиспускательного канала свидетельствует о вскрытии абсцесса в пузырь.
Следует подчеркнуть, что промедление с операцией в этих случаях недопустимо, несмотря на ее технические трудности и неблагоприятный исходный фон.
Пельвиоперитонит
Может быть частичным (перисальпингит, периоофорит, периметрит) или диффузным, распространяющимся на париетальную и висцеральную брюшину малого таза. Термин «пельвиоперитонит» относится к воспалению всей брюшины малого таза. Возбудителями заболевания обычно является патогенная и условно-патогенная микрофлора.