Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
По нашим данным, сочетание хламидий с гонококком отмечается у 33,7% пациенток, с уреаплазмой — у 19,1 %, с трихомонадой — у 31,3%, хламидийно-кандидозная ассоциация у 9%. Одновременно три различные инфекции встречаются у 10,6 %, 4-5 инфекций у 5,6 % больных. Нельзя не отметить тот факт, что указанные выше возбудители существенно облегчают передачу ВИЧ-инфекции и становятся кофактором прогрессирования ВИЧ/СПИДа.
Помимо бактерий в возникновении воспалительных заболеваний половых органов большую роль играют грибки. В настоящее время частота влагалищного кандидоза составляет 40—45%. Около 75% женщин репродуктивного возраста имеют, по крайней мере, один эпизод вагинального кандидоза в течение жизни. Возбудителями кандидоза являются грибы рода Candida albicans: на 153 случая бактериологически подтвержденного вагинального кандидоза у 153 выявлены грамположительные кокки, у 94 — грамполо-жительные и грамотрицательные бациллы, у 53% — грамотрицательные бациллы. Даже при недоказанной патогенности таких ассоциаций, проведение направленного антимикотического лечения оказывается неэффективным из-за бы-
строго размножения ассоциированных микробов после исчезновения Candida и возникновения восходящей инфекции.
Вероятнее всего причиной формирования микстинфекций является неэффективность антибактериальной терапии.
Раннее, адекватное лечение воспалительных заболеваний способно предотвратить развитие тяжелых последствий для репродуктивной функции.
Тем не менее, более важной задачей является просветительская работа, особенно с молодыми людьми, как наиболее сексуально активной возрастной группой. Очень важно делать максимальный акцент на применение барьерных методов контрацепции.
______________Патогенез_______________J
Так как ряд возбудителей передаются половым путем, первыми поражаются нижние отделы половых органов. В норме во влагалище существуют достаточно надежные механизмы защиты от инвазии патогенных возбудителей. Это в первую очередь микробиоценоз влагалища, который посредством ряда механизмов, таких как создание кислой среды, конкуренции на уровне пищевых субстанций и др., предотвращает возможность размножения патогенной флоры. Физиологическая десквамация эпителия влагалища, синтез им антимикробных веществ, обеспечение локальной иммунной защиты, как клеточной, так и гуморальной, — также вносит свой вклад в защиту от проникновения инфекционных агентов. Предотвращение проникновения возбудителей в верхние отделы половых органов обеспечивает цервикальная слизь, которая богата антимикробными субстанциями и антителами, а также способна создавать механическое препятствие. Важную защитную роль играет менструация, в процессе которой происходит отторжение функционального слоя эндометрия, что в ряде случаев препятствует длительному пребыванию патогенных микроорганизмов в полости матки, тем самым препятствуя созданию условий для длительной персистенции. При этом лейкоцитарная инфильтрация базального слоя значительно усиливает этот механизм. Различные факторы, как экзогенные, так и эндогенные, способны нарушать защитные механизмы, повышая тем самым риск развития воспалительных заболеваний. К эндогенным факторам можно отнести гормональные
323
Глава 16. Воспалительные заболевания женских половых органов
влияния, иммунодефицит различного происхождения, хронические заболевания (сахарный диабет). Частые, необоснованные спринцевания, введение во влагалище инородных предметов, некоторые виды местной контрацепции, несоблюдение личной гигиены — являются экзогенными факторами, способными нарушить тонкие механизмы защиты от инфекции.
По топографии поражения макроорганизма можно выделить поражение нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую инфекцию. К поражениям нижнего отдела можно отнести уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит и эн-доцервицит.
Распространению инфекции из очагов, расположенных в нижних отделах половых органов, способствуют искусственное прерывание беременности, внутриматочные вмешательства и некоторые виды контрацепции. Для женщин, использующих ВМК, риск воспалительных заболеваний органов малого таза в 4—7 раз более высокий.
Восходящая инфекция чаще всего распространяется:
1) каналикулярно, те. через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости;
2) лимфогенно, с развитием пельвиоперитони-та и дальнейшим лимфогенным распостра-нением (особенно хламидийной инфекции) на брюшину поддиафрагмальной области, аппендикс, желчный пузырь и др.;
3) гематогенно, о чем свидетельствует наличие экстрагенитальных осложнений.
В восхождении инфекции могут играть роль как сперматозоиды, так и использование ВМК.
Во многих случаях у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) выявляется полимикробная флора. При наличии ВЗОМТ гонококки из цервикального канала можно выделить в 25—50%, хлами-дии — в 22—47 % случаев. Однако у '/3 больных из цервикального канала не удается выделить никаких микроорганизмов. В 65 % случаев из верхних отделов половых путей высевается различная грамотрицательная и анаэробная флора. Тем не менее, предполагают, что в начале патологического процесса лишь один инфекционный агент инициирует воспалительный процесс, изменяет функционирование локальных иммунных механизмов, подготавливая тем самым благоприятную почву для дальнейшего инфицирования
