Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
При распространенных формах рака шейки матки показана только лучевая терапия с паллиативной целью для уменьшения кровотечения из влагалища или белей и препятствования распространению болезни. У данной категории больных также можно применять химиотерапию в качестве адъювантного метода. Уровень восприимчивости опухоли к лечению обычно составляет 60%. По новым схемам химиотерапия чаще применяется перед хирургическим лечением, а не после него.
Недавно проведенные исследования свидетельствуют о повышении эффективности лечения приблизительно на 10% при сочетании лучевой терапии с химиотерапией, что стало стандартной тактикой современного лечения рака шейки матки.
При IV стадии проводят паллиативное лучевое лечение и полихимиотерапию:
1. 5-фторурацил 500 мг/м2 в/в, 1 и 8-й дни.
Адриамицин 45 мг/м2 в/в, в 1-й день.
257
Глава 12. Злокачественные новообразования тела и шейки матки
Циклофосфан 100 мг/м2 per os ежедневно 14 дней.
Винкристин 1,4 мг/м2 в/в в 1 и 8-й дни. Интервал — 3 нед.
2. Платидиам 120 мг/м2, 1-й день.
Блеомицин 15 мг в/м, 1, 3, 5, 7-й дни. Циклофосфан 600 мг в/м, 1 и 8-й дни. Интервал — 3 нед.
3. Платидиам 120 мг/м2, 1-й день.
Вепезид 100 мг, 1, 3-й дни и 200 мг, 2 и 4-й дни.
5-фторурацил 500 мг/м2 в/в, 1 и 4-й дни. Блеомицин 70 мг в/м или в/в, 1 и 4-й дни. Интервал — 3—4 нед.
4. PBMF:
Цисплатин 50 мг/м2 в/в, 4-й день. Блеомицин 10 мг/м2 в/в или в/м, 1, 8, 15-й дни.
Метотрексат 40 мг/м2 в/в или в/м, 1, 15-й дни.
5-фторурацил 600 мг/м2 (через 1 ч после введения метотрексата в 1 и 15-й дни). Интервал — 4 недели.
5. Перспективной следует считать схему PViCC:
Цисплатин 100 мг/м2 в/в, 2-й день. Виндезин 1,5 мг/м2 в/в, 1—2-й дни. Циклофосфан 200 мг/м2 в/в, 2—4-й дни. CCNU 75 мг/м2, внутрь, 3-й день. Интервал — 4—5 нед.
В настоящее время разрабатываются схемы химиотерапии этой патологии с применением митомицина Е, этопозида и цисплатина.
При оценке эффективности лечения после комбинированной терапии (полихимиотерапия с последующим облучением) при анализе биопсийного материала следует обращать внимание не только на соотношение стромы и паренхимы, но и на степень дифференцировки оставшейся опухоли, так как часть опухоли, представленная дифференцированными клетками, утрачивает свои злокачественные свойств.
Экзентерация органов малого таза
Различают переднюю (удаление мочевого пузыря, матки и влагалища), заднюю (удаление прямой кишки, матки и влагалища) и тотальную экзентерацию (удаление всех перечисленных органов малого таза). При тотальной экзентерации накладывают постоянную колостому или сохра-
няют заднепроходной канал и накладывают на-данальный сигмо-ректальный анастомоз. Мочеточники пересаживают в мочевой резервуар, который обычно создают из тонкой кишки.
При экзентерации проводится тщательный отбор больных. Выполнение этой операции не рекомендуется при наличии отдаленных метастазов, прорастании опухолью стенок таза.
Послеоперационная летальность тем выше, чем старше возраст больной. Основные причины смерти больных — сепсис, тромбоэмболия легочной артерии и кровотечение. Серьезным осложнением являются кишечные и мочевые свищи.
Прогноз
При стадиях lb и Па эффективность оперативного лечения и лучевой терапии существенно не различается. Пятилетняя выживаемость составляет 85%. Мочевые свищи формируются у 1—2% больных после хирургического лечения. Кишечная непроходимость, стриктуры мочеточников, свищи после лучевой терапии возникают в 1,4—5,3% случаев. После хирургического лечения влагалище укорачивается, затем при регулярной половой жизни восстанавливается. После лучевой терапии отмечается фиброз влагалища, иногда стеноз, особенно в постменопаузе, лучевая кастрация. Поздние осложнения, в частности, атония мочевого пузыря, наблюдаются у 3 % больных после хирургического лечения, лучевой фиброз мочевого пузыря и кишечника в 6-8% случаев после лучевой терапии. Хирургическое лечение при lb и Па стадии рака шейки матки может быть выполнено больным моложе 65 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний и ожирения. Лучевая терапия при этих же стадиях может быть выполнена всем больным. Летальность после хирургического и лучевого лечения составляет 1 %.
Пятилетняя выживаемость при стадии III — 25 %, при стадии IV — 5 %.
В случае рецидива заболевания у 50 % больных он происходит в течение 1 года, у 75 % — в течение 2 лет, у 90 % — в течение 5 лет.
Лечение рецидивов рака шейки матки
Рецидивы рака шейки матки чаще выявляются в течение первых двух лет после окончания лечения. После комбинированного лечения рецидивы развиваются в культе влагалища, после
258
Злокачественные заболевания тела матки
сочетанного лучевого — в шейке и теле матки, в параметрии. Хирургическое лечение показано при локализации рецидива в матке или наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах.
При единичных метастазах в культе или нижних отделах влагалища может быть проведена аппликационная или внутритканевая лучевая терапия.
