Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Лучевая терапия
Радикальная лучевая терапия при раке шейки матки включает в себя как дистанционное облучение внешним источником с использованием линейного ускорителя для воздействия на всю область таза, так и внутриполостное облучение для разрушения основной опухоли, а также для лечения возможных региональных метастазов.
Внутриполостное облучение осуществляется в основном на аппаратах с автоматизированным введением источников в специальные метро-кольпостаты (АГАТ-В, АГАТ-ВУ, Селектрон, Микроселектрон, АНЕТ-В и др). Используются при этом радиоактивные источники — бОСо, 137Cs, 252Cf и различные режимы фракционирования дозы— 5-7-8-10 Гр. Суммарные дозы в точке А (2 см от цервикального канала на уровне внутреннего зева составляют 60—80 Гр, в точке В (условная проекция лимфатических узлов у стенки таза) — 50—60 Гр в зависимости от стадии заболевания и технических параметров радио-терапевтических аппаратов.
Различными фирмами, производящими радио-терапевтическое оборудование, широко пропагандируется аппаратное внутриполостное облучение с высокой (более 12 Гр в час) и средней (2—12 Гр в час) мощностью дозы излучения. Экономически целесообразным и результативным является лечение источниками высокой активности.
Курс лучевой терапии обычно включает приблизительно 25 фракций дистанционного облучения в течение пятинедельного периода с последующим внутриполостным облучением в течение последующих недель. Большинство больных хорошо переносят указанное лечение, хотя неизбежно происходит поражение мочевого пузыря и кишечника.
Лучевую терапию применяют при всех стадиях рака шейки матки, но преимущественно при II и особенно при III стадиях. По мере совершенствования методов радиотерапии показания к оперативному лечению постепенно сужались, о чем с некоторой грустью упоминал сам Вертгейм.
256
Злокачественные заболевания шейки матки
При 116 и III стадиях и при противопоказаниях к операции при Tla, Tib, ТПа методом выбора является сочетанное лучевое лечение в полном объеме. Дистанционное облучение проводится на гамма-терапевтических установках или фотонами на ускорителях электронов в статическом или подвижном режиме с классическим фракционированием дозы на область первичной опухоли и зоны возможного параметрального лимфогенного распространения опухоли, чередуя его с сеансом внутрипологтного облучения.
Вопрос о назначении послеоперационного облучения должен решаться в зависимости от результатов гистологического исследования операционного препарата.
Послеоперационное облучение не показано:
• при микроинвазивном раке (1а);
• при отсутствии метастазов плоско клеточного рака в удаленных лимфатических узлах;
• при неглубокой инвазии опухоли (менее
1 см) и уверенности в радикальности операции (стадии lb).
При больших размерах опухоли и высокой вероятности ее рецидива, а также при поражении более двух лимфатических узлов после хирургического лечения обычно применяют лучевую терапию.
Противопоказания к лучевому лечению больных раком шейки матки:
• воспалительные процессы в виде осумко-ванного пиосальпинкса, эндометрита, параметрита;
• отдаленные метастазы;
• прорастание смежных с шейкой матки полостных органов и костей таза;
• острый нефрит, пиелит, хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями и изменениями их слизистой оболочки;
• атрезия, стеноз влагалища или пороки развития наружных половых органов, не позволяющие провести внутривлагалишное облучение;
• опухоли яичников, миома матки или беременность, сопутствующие раку шейки матки;
• раковое истощение.
Обычным осложнением лучевой терапии является диарея, которая прекращается после окончания лечения. У женщин в пременопау-зе во время терапии обычно развивается ради-
ационная менопауза и неминуемо происходит сужение влагалища с некоторой лотерей эластичности. Этого можно избежать при использовании влагалищных расширителей и раннем возобновлении половой жизни. Анализ частоты и характера лучевых реакций и осложнений показал полное отсутствие поражений прямой кишки у лечившихся на аппарате «Селектрон» и уменьшение при этом частоты цистита почти в три раза по сравнению с частотой осложнений у облучавшихся на аппарате «АГАТ-ВУ».
Для уменьшения частоты ранних и поздних лучевых осложнении со стороны мочевого пузыря и прямой кишки при облучении рекомендуется применять аппликаторы стандартные (Флетчера), стандартные с экранированными овоидами, аппликаторы Жослин—Флина.
В настоящее время внедряется метод облучение больных на линейных ускорителях фотонов. При этом обеспечивается полная защита окружающих тканей и органов применением ротационного метода облучения и компьютерной томографии.
Лучевая терапия чаще всего используется как радикальный метод. В качестве паллиативной она применяется с целью затормозить рост опухоли, когда облучение по полной программе не осуществимо. Как симптоматическая терапия она нередко снимает болевой синдром и останавливает кровотечение.
