Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
• преимущественная локализация опухоли в шеечном канале;
• распространенный анапластический вариант с врастанием в железы;
• отсутствие в препарате, после произведенной ранее конизации, участков, свободных от преинвазивного рака (особенно по линии пересечения);
• техническая невозможность проведения широкой электроэксцизии из-за конической (у нерожавших) или укороченной шейки матки при сглаженных влагалищных сводах;
• сочетание преинвазивного рака с миомой матки (или опухолями придатков);
• рецидивы после крио- или лазерной деструкции.
При переходе преинвазивного рака на влагалищные своды показана экстирпация матки с удалением верхней трети влагалища.
Экстрафасциальная экстирпация матки с верхней третью влагалища показана больным преинвазивным и микроинвазивным раком шейки матки, с переходом на влагалищным своды, с
предварительным проведением гистологического и эндоскопического исследований.
При рецидиве carcinoma in situ после конизации шейки экстирпация матки является методом выбора. При выявлении инвазивного рака показано радикальное хирургическое лечение, комбинированная или лучевая терапия.
При противопоказаниях к хирургическому лечению, особенно у пожилых женщин, рекомендуется внутриполостное облучение.
Лечение микроинвазивного рака шейки матки
При инвазии до 1 мм у женщин до 50 лет возможна конизация шейки матки, при Т1а (инвазия 2—3 мм) у женщин репродуктивного возраста (до 45 лет) проводится экстирпация матки с сохранением яичников
При Tib и Т2а операция Вертгейма (экстирпация матки, удаление части влагалища, пара-метральной и паравагинальной клетчатки, лимфатических узлов) показана в следующих ситуациях:
• молодой и средний возраст больной (до 50 лет);
• сочетание с беременностью;
• сочетание с миомой матки и воспалительными процессами или опухолями придатков матки;
• резистентность опухоли к облучению, выявляемая в процессе лучевой терапии,особенно при увеличенной, бочкообразной шейке вследствие инфильтрации;
• наличие метастазов в регионарных узлах таза.
При больших экзофитных опухолях (Tib) и во всех случаях Т2а считается предпочтительней проведение предоперационной внутриполостной лучевой терапии.
При Т2Ь и ТЗ методом выбора является сочетанное лучевое лечение в полном объеме, которое может быть дополнено экстраперитонеаль-ной подвздошной лимфаденэктомией.
С целью сохранения функции яичников у женщин молодого возраста применяется метод функционально щадящей терапии инвазивных форм рака шейки матки. Метод заключается в транспозиции придатков матки в верхний этаж брюшной полости с сохранением сосудистонервных образований, проходящих в воронкотазовой связке при выполнении расширенной
255
Глава 12. Злокачественные новообразования тела и шейки матки
экстирпации матки. В результате этого при проведении лучевой терапии в послеоперационном периоде исключается кастрация. Нормальная функция яичников в послеоперационном периоде при сроке наблюдения от 1 до 7 лет подтверждена у 79,0 % пациенток.
Сохранение яичников у больных с аденокарциномой шейки матки указанных выше стадий не влияет на 5-летнюю выживаемость женщин.
Таким образом, при клинически выраженном инвазивном раке шейки матки применяют хирургическое лечение, лучевую терапию или их комбинацию. Если поражение ограничено шейкой матки, то в зависимости от условий стационара можно провести как хирургическое лечение, так и лучевую терапию. Эффективность обоих методов лечения приблизительно одинакова, однако, считается, что для женщин в пременопаузе предпочтительным является хирургическое лечение. При распространении поражения за пределы шейки матки лучевая терапия становится основным методом лечения.
Хирургическое лечение
Стандартным методом оперативного вмешательства при раке шейки матки является гистерэктомия по Вертгейму, при которой удаляют матку с шейкой, парацервикальную клетчатку и верхнюю часть влагалища. Кроме того, необходимо удалить максимально возможное число тазовых лимфатических узлов — наружных, внутренних и общих подвздошных, запирательных и пресакральных.
Удаление тазовых лимфатических узлов производится как с диагностической, так и лечебной целью. При поражении большого числа лимфатических узлов больным обычно предлагают дополнительно провести лучевую терапию. Однако при поражении одного или двух лимфатических узлов можно ограничиться их удалением.
Яичники могут быть сохранены, особенно при плоскоклеточном типе опухоли, что важно, учитывая значение гормональной регуляции.
Укорочение влагалища на 2—3 см не препятствует нормальным сексуальным отношениям, учитывая растяжимость оставшейся части.
К основным осложнениям данной операции можно отнести рассечение парасимпатического нерва, проходящего в крестцово-маточной связке, который обеспечивает иннервацию мочевого пузыря. Как следствие после операции больные
жалуются на затруднение при опорожнении мочевого пузыря. Поэтому непосредственно после операции необходимо следить за опорожнением мочевого пузыря для предотвращения задержки мочи. В редких случаях у больных наблюдается лимфатический отек.
