Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
212
Лечение
Несколько двойных слепых плацебо-контро-лируемых клинических испытаний продемонстрировали, что гестагены, даназол, гестринон и аналоги гонадолиберина статистически достоверно устраняют боли при эндометриозе, уменьшают размеры и количество очагов эндометриоза. Медикаментозное лечение после операции показано при неполном удалении очагов эндометриоза или сохранении болей. Даже при улучшении состояния лечение продолжают не менее 3—6 мес. во избежание рецидива заболевания. Недостатками медикаментозного лечения эндометриоза по сравнению с хирургическим являются высокая стоимость и высокая частота рецидивов.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты не оказывают специфического воздействия на течение заболевания и развитие эндометриоза, но, обладая выраженными анальгетическими свойствами, способствуют облегчению тяжести дисменореи. Следовательно, их можно использовать в качестве дополнительной терапии.
Хирургическое лечение
Консервативные операции
Поскольку большинство больных эндометри-озом — женщины детородного возраста, желающие в дальнейшем иметь детей, хирургическое лечение этого заболевания должно быть органосохраняющим, эффективным и недорогим. Этим требованиям отвечают лапароскопические операции. Они могут быть выполнены большинству больных. Лапароскопический доступ снижает стоимость лечения, риск осложнений и рецидива после разделения спаек. Лапаротомия показана только при тяжелом эндометриозе больным, которые не планируют в дальнейшем иметь детей. При лапароскопии очаги эндометриоза разрушают с помощью биполярной электрокоагуляции или лазера.
Применение утлекислотного лазера предпочтительнее, поскольку оно сопровождается наименьшим термическим повреждением тканей. Цель операции — удалить или коагулировать все видимые очаги эндометриоза, разделить спайки и восстановить нормальную анатомию органов малого таза. Поверхностные очаги эндометрио-
за на яичниках коагулируют. Эндометриоидные кисты менее 3 см в диаметре пунктируют, эвакуируют из них содержимое и промывают. Затем осматривают внутреннюю поверхность кисты, и после исключения опухоли подвергают лазерной вапоризации. Если диаметр эндометриоидной кисты превышает 3 см, то ее пунктируют, эвакуируют содержимое, а затем выполняют максимально щадящую резекцию яичника. Сохранение эндокринной функции и фертильности возможно даже при оставлении '/ш части яичника. Бережно разделяют все спайки.
Результаты лечения
Боль
Уменьшение боли после хирургического лечения зависит от разных факторов, прежде всего психологических: особенностей личности, сопутствующей депрессии, проблем в семье и сексуальных расстройств.
Фертильность
Операция, направленная на восстановление нарушенной анатомии органов малого таза, может привести и к восстановлению детородной функции. Успех операции определяется тяжестью эндометриоза. Частота наступления беременности после хирургического лечения среднетяжелого эндометриоза составляет 60%, тяжелого — 35 %. Для уменьшения очагов перед операцией целесообразно назначить даназол, аналоги гонадолиберина или гестагены.
Оптимальный срок наступления беременности — первые 6—12 мес. Если беременность не наступила в течение 2 лет после операции, в дальнейшем она маловероятна.
Радикальные оперативные вмешательства
При наличии эндометриоза с выраженной клинической симптоматикой, прогрессировании заболевания, а также у женщин с завершенной репродуктивной функцией, часто необходимо проведение радикальных оперативных вмешательств для избавления от альгоменореи или болевого синдрома. С этой целью производят гистерэктомию и двустороннюю сальпинговари-эктомию. Перед операцией больным с тяжелым эндометриозом в течение 3 мес. проводят меди-
213
Глава 10. Эндометриоз и аденомиоз
каментозиое лечение. Это уменьшает васкуляри-зацию и размеры очагов. Удаление яичников и, следовательно, прекращение влияния гормонов яичников сопровождается исчезновением симптомов заболевания. После операции показана заместительная гормонотерапия. Для минимизации риска рецидива ее начало часто откладывается на определенный срок после проведения операции, в частности, если во время операции обнаруживается активный процесс. Подобная задержка обычно составляет 6 мес. и более. Радикальное лечение также необходимо больным с обширными эндометриоидными кистами и наличием спаек и небольшому числу больных при эндометриозе, поражающем толстую кишку или мочевой пузырь. Гистологически подобный глубокий эндометриоз существенно отличается от брюшинного эндометриоза. Для этих гетеротопий характерны фиброз, гладкомышечной гипертрофия и уменьшенное количество желез с небольшим содержанием стромальной ткани. В то же время медикаментозное лечение приводит к аменорее и уменьшению выраженности симптомов, достаточно быстро возобновляющихся после прекращения терапии. В этом случае практически всегда возникает необходимость в выполнении хирургического вмешательства.
Таким образом, эндометриоз остается заболеванием, этиология которого до настоящего времени неизвестна, а единственным эффективным методом терапии остается радикальное оперативное вмешательство, заключающееся в удалении органов малого таза. Новые лечебные подходы, как медикаментозные, так и лапароскопия расширили возможность отсрочки радикальных операций, но у большинства больных эндометриоз имеет тенденцию к рецидивированию.
