Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Эндометриоз следует исключить в первую очередь при вторичной и первичной альгоменорее. Наличие спастической дисменореи может служить основанием для предположения об эндометриозе, особенно, если она бывает настолько сильной, что приводит к временной нетрудоспособности, а обычные обезболивающие препараты оказываются неэффективными. Еще более увеличивает подозрение на наличие у пациентки эндометриоза сочетание указанного симптома с болями после менструации, тазовыми болями в течение менструального цикла, интенсивной
болью при половом акте (диспареуния). Боль начинается до менструации и сопровождает ее. Как правило, боль двусторонняя. Характерная локализация боли в сочетании с другими специфическими симптомами наблюдается при поражении мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки. Интенсивность боли не соответствует тяжести эндометриоза. Она может отсутствовать при распространенном эндометриозе и быть очень сильной при минимальной форме заболевания. Сильная боль внизу живота и диспареуния характерна для ретроцервикального эндометриоза. Боль при эндометриозе связана с инфильтрацией тканей, местным воспалением брюшины, скоплением менструальной крови в очагах, спаечным процессом и склерозом.
Бесплодие
Известно, что 30—40% больных эндометриозом предъявляют жалобы на бесплодие. Имеются данные о снижении вероятности наступления беременности в течение одного менструального цикла до 5—II % при легком эндометриозе. По данным других исследований, она колеблется от
4 до 20% при минимальном и легком эндометриозе. Вероятность наступления беременности рассчитывается как отношение общего числа беременностей к числу менструальных циклов, в течение которых она могла наступить. В норме этот показатель равен 25 %.
Патогенез бесплодия является многофакторным. Еще предстоит установить, как наличие нескольких небольших эндометриоидных гетеротопий приводит к бесплодию. При тяжелой степени эндометриоза бесплодие более легко объяснимо, учитывая частые анатомические нарушения за счет спаечного процесса вокруг яичников и разрушения ткани яичников эндометриомой. Для объяснения причины бесплодия при эндометриозе средней степени выдвигался ряд возможных механизмов, а именно: эндокринные нарушения, включая ановуляцию, нарушение секреции про-лактина, синдром лютеинизации неовулировав-шего фолликула, нарушения функции сперматозоидов или ооцитов.
До настоящего времени нет простого объяснения тому, как эндометриоз средней степени тяжести может препятствовать зачатию. В связи с этим многие исследователи ставят под сомнение эффективность любого вида медикаментозного
Боль
203
Глава 10. Эндометриоз и аденомиоз
либо хирургического лечения данной стадии заболевания. Очевидно, что терапия эндометриоза показана, если у больной, кроме бесплодия, имеются симптомы, связанные с эндометриозом. В то же время признано, что для эндометриоза характерно упорное течение и частое прогрессирование с течением времени. Некоторые исследователи склоняются к тому, что предлагаемая на ранних стадиях терапия может предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания, которое, в конечном счете, может привести к механическому нарушению функции труб и яичников. По этой причине терапия эндометриоза при поражениях задней поверхности яичника и fossa ovarica часто проводится в ранние стадии, в то время как эндометриоз маточно-крестцовых связок может оставаться без лечения. На основе целого ряда данных было сделано заключение о том, что эндометриоз не может являться причиной бесплодия, кроме как за счет механического повреждения. Данный взгляд основан на неэффективности медикаментозного лечения больных эндометриозом с целью повышения частоты зачатия в плацебо-контролируемых исследованиях. Однако эта широко распространенная точка зрения может стать предметом обсуждения после получения результатов недавно проведенного многоцентрового исследования в Канаде, в котором проводилось сравнение хирургической (лапароскопической) абляции гетеротопий и отсутствия какого-либо вмешательства. Хирургическое вмешательство приводило к увеличению кумулятивной частоты наступления беременности, однако необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этой точки зрения.
Течение эндометриоза
Эндометриоз в большинстве случаев прогрессирует. Так, в течение 6 мес. при отсутствии лечения ухудшение наблюдается у 47 % больных, улучшение — у 30 %, регрессия — у 23 %. В течение 12 мес. ухудшение происходит у 64%, стабилизация — у 9 % и улучшение у 27 % больных.
Полагают, что атипичные и типичные очаги эндометриоза представляют собой разные стадии развития заболевания.
Клинические наблюдения за больными эндометриозом во время беременности были положены в основу гормональной терапии эндометриоза. Ее цель — имитация беременности при
назначении комбинации эстрогенов и прогеста-генов. Это способствует развитию децидуальной реакции в очагах эндометриоза и их регрессии.
( Диагностика эндометриоза )
С клинических позиций наличие эндометриоза можно предположить при обнаружении утолщения или узловатости маточно-крестцовых связок, болезненности в области дугласова пространства, объемных образований яичников и при фиксации матки в положении ретрофлексии. Однако для точной диагностики необходима визуализация, в неясных случаях биопсия гетеротопий при лапароскопии или лапаротомии.
