Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Тактика лечения гиперплазии эндометрия зависит от ее вида и, следовательно, риска озлока-чествления. Показано, что рак тела матки развивается у 2% больных с простой или сложной гиперплазией без атипии и у 23 % больных с атипической гиперплазией. Особенно высок риск при сложной атипической гиперплазии эндометрия.
Если в репродуктивном периоде наиболее часто используется гормональный гемостаз, то в климактерическом периоде гемостаз осуществляют путем фракционного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки с обязательным гистероскопическим контролем до и после выскабливания.
184
Патология эндометрия
Особого внимания заслуживают гиперпластические процессы эндометрия в постменопаузе, причиной которых в основном бывают гормонально-активные структуры яичников (стро-мальная гиперплазия, текаматоз, тека- и гра-нулезо-клеточные опухоли) или обменно-эндокринные нарушения (ожирение, диэнцефальная патология). Подход к лечению гиперпластиче-ских процессов эндометрия в этом возрасте неоднозначен.
Наличие гиперпластического процесса свидетельствует скорее о недостаточной терапии либо о гормонально-активных структурах в яичниках, что требует уточнения их состояния путем эндоскопической биопсии. Отсутствие морфологических изменений в яичниках позволяет продолжить гормональную терапию более высокими дозами препаратов либо по контрацептивной схеме, либо в непрерывном режиме.
У женщин старше 45 лет не рекомендуют использование эстроген-гестагенных препаратов типа оральных контрацептивов в связи с появлением риска развития сердечно-сосудистой патологии (инфаркты, тромбозы, эмболии), обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта, возникновения гиперхолестеринемии, гипергликемии, гиперлипидемии. Частота развития этих осложнений возрастает под влиянием длительного приема препаратов, содержащих эстрогены в дозе 0,05 мг, особенно у курящих пациенток с повышенной массой тела.
Антиэстрогены (тамоксифен, цитозоний) и андрогены (эфиры тестостерона) не нашли широкого применения в лечении гиперпластиче-ских процессов эндометрия, хотя их назначение при этой патологии не исключено.
По данным многих авторов, при гиперплазии эндометрия в большинстве случаев эффективны прогестагены. Неэффективность прогестагенов, которая часто наблюдается при атипической гиперплазии, — неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о высоком риске озлокачествления. В этом случае показана экстирпация матки.
Аденоматозная гиперплазия эндометрия в пе-рименопаузе требует назначения более высоких доз и желательно парентерального введения «чистых» гестагенов (17-оксипрогестерона капронат, депо-провера, депостат).
Помимо гестагенов для лечения гиперпласти-ческих процессов эндометрия у больных этого
возраста успешно применяют даназол (производное 17а-этинилтестостерона) по 400—600 мг ежедневно и гестринон или неместран (производные 19-норстероидов) по 2,5 мг 2—3 раза в неделю в непрерывном режиме в течение 6 мес. Эти препараты обладают выраженным антигонадо-тропным эффектом, способствуют подавлению функции яичников и, как следствие, вызывают гипоплазию и атрофию эндометрия. Эффективность даназола и гестринона при лечении гипер-пластических процессов высока.
Контроль результатов лечения осуществляется через 4—6 мес. путем цитологического исследования аспирата из полости матки, эхографии. По окончании гормональной терапии показана гистероскопия и раздельное выскабливание полости матки. Наступление стойкой постменопаузы является прогностически благоприятным признаком. Диспансерное наблюдение за больными осуществляется в течение 12—24 мес. с эхографическим скрининг-контролем в динамике. Показанием к снятию с диспансерного учета становится достижение стойкой постменопаузы или нормализация менструального цикла.
Рецидив гиперпластических процессов эндометрия, а также сочетание этой патологии с миомой матки и/или внутренним эндометриозом у больных в перименопаузальном периоде требует расширения показаний к оперативному лечению (электро- или лазерная абляция эндометрия, криодеструкция слизистой оболочки матки, лапароскопическая аднексэктомия, экстирпация матки с придатками).
В постменопаузе эхографический и цитологический скрининг дает возможность выявить доклинические признаки гиперпластических процессов эндометрия, что также требует тщательного дообследования (гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки), как и клинические симптомы заболевания (кровотечение в постменопаузе). Первоочередной задачей в этом возрасте является исключение онкологической патологии (рак тела матки, рак шейки матки), гормонопродуцирующих опухолей яичников, уточнение этиологии и патогенеза гиперпластического процесса и выявление сопутствующей генитальной и экс-трагенитальной патологии. Поскольку причиной гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе нередко бывают гормональ-
185
Глава 9. Доброкачественные заболевания тела и шейки матки
но-активные структуры яичников (стромальная гиперплазия, текаматоз, тека- и гранулезо-кле-точные опухоли), данная патология требует оперативного лечения (экстирпации матки придатками, лапароскопическая аднексэктомия, абляция эндометрия). Гормональная терапия в этом возрасте возможна при тяжелой соматической патологии.
