Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
162
Пузырный занос
рации матка существенно уменьшается, прекращается кровотечение. Для вакуум-аспирации при пузырном заносе лучше всего использовать наконечник диаметром
12 мм. Если размеры матки соответствуют 14 и более неделям беременности, рекомендуется свободной рукой массировать дно матки через переднюю брюшную стенку, чтобы стимулировать ее сокращения. Этот прием снижает риск перфорации матки.
4. Выскабливание полости матки. После окончания вакуум-аспирации осторожно выскабливают полость матки, чтобы убедиться в полной эвакуации пузырного заноса.
Клетки трофобласта экспрессируют RhO(D), поэтому больным с Rh-отрицательной кровью во время операции вводят анти-RhCKD) иммуноглобулин.
Адъювантная (профилактическая) химиотерапия
Мнения о необходимости адъювантной химиотерапии после эвакуации пузырного заноса противоречивы, поскольку известно, что трофо-бластические опухоли развиваются только у 20 % больных.
Профилактическая химиотерапия, после опорожнения пузырного заноса с помощью вакуум-аспирации, проводится в следующих случаях:
• возраст старше 40 лет;
• несоответствие величины матки сроку предполагаемой беременности;
• наличие лютеиновых кист в период пузырного заноса;
• повышенный уровень ХГ более 20 тыс. МЕ/мл после 2—3-х эвакуаций;
• после хирургического лечения инвазивного заноса;
• отсутствие динамического контроля за уровнем ХГ.
Около 8 % больных после эвакуации пузырного заноса нуждаются в проведении химиотерапии.
Применяются следующие режимы химиотерапии:
1. Дактиномицин — 500 мкг внутривенно (12 мкг/кг/день) в течение 5 дней, начиная за 3 дня до эвакуации пузырного заноса, на фоне противорвотной терапии навобаном. Проводят 2—3 курса с 14-дневным интервалом.
2. Метотрексат — 0,4 мг/кг (20—25 мг) ежедневно со дня опорожнения матки, в течение 5 дней; 2—3 курса с 14-дневным интервалом.
Диспансеризация больных
Диспансеризация больных после пузырного заноса направлена на раннюю диагностику возможной хориокарциномы и проводится в течение 4 лет. Диспансеризация включает в себя:
• ведение менограмммы;
• контрацепцию в течение 2 лет;
• общий осмотр и гинекологическое исследование;
• определение уровня ХГ в сыворотке крови
1 раз в 2 нед. до нормализации показателей и далее каждые 6 нед. в первые полгода, затем каждые 8 нед. в последующие 6 мес.,
1 раз в 4 мес. — на втором году и 1 раз в год в течение третьего и четвертого года;
• УЗИ органов малого таза и рентгенографию легких через 2 нед. после эвакуации пузырного заноса и далее раз в год в течение первых двух лет.
Больным, получившим профилактическую химиотерапию после пузырного заноса, рекомендуются следующие сроки наблюдения: первые 3 мес. — 1 раз в 2 нед., затем в течение 3 мес. — ежемесячно, далее — по указанной схеме.
Контрацепция
В период наблюдения беременность противопоказана, поэтому больным рекомендуют эффективную контрацепцию. Применение ВМК нежелательно, поскольку возможна перфорация матки. Этот метод контрацепции разрешают только после нормализации уровня (3-субъе-диницы ХГ в сыворотке. Обычно рекомендуют ОК или барьерные методы. Раньше считалось, что использование ОК до нормализации уровня Р-субъединицы ХГ в сыворотке повышает риск трофобластических опухолей. Однако результаты последних исследований не подтвердили эту точку зрения.
Сроки нормализации уровня (3-субъединицы ХГ не зависят от метода контрацепции. Таким образом, использование ОК после эвакуации пузырного заноса до нормализации уровня (3-субъединицы ХГ безопасно.
163
Глава 8. Трофобластическая болезнь
Трофобластические опухоли
____________________________J
Недиссеминированные трофобластические опухоли развиваются у 15% больных, которым был эвакуирован пузырный занос, изредка после самопроизвольного или искусственного аборта, нормальной или внематочной беременности. Клинические проявления трофобластических опухолей:
1. Периодические кровянистые выделения из половых путей.
2. Наличие текалютеиновых кист яичников.
3. Замедление инволюции матки после эвакуации пузырного заноса или ее неравномерное увеличение.
4. Сохранение высокого уровня (3-субъединицы ХГ в сыворотке крови или его рост.
При трофобластических опухолях возможна глубокая инвазия миометрия вплоть до внутри-брюшного кровотечения (при прорастании всех оболочек матки) или обильного кровотечения из половых путей (при прорастании крупных ветвей маточных сосудов). Большая опухоль с множественными очагами некроза может инфицироваться, приводя к метроэндометриту. Он проявляется гнойными выделениями из половых путей и сильными болями внизу живота.
Как уже отмечалось, гистологическая диагностика трофобластических опухолей достаточно трудна. После эвакуации пузырного заноса может развиваться как деструирующий пузырный занос, так и хориокарцинома. В хориокарциноме в отличие от деструирующего пузырного заноса отсутствуют ворсины хориона.
Трофобластическая опухоль плацентарной площадки — достаточно редкая опухоль. Ряд авторов считают ее разновидностью хориокарци-номы. Она образована преимущественно клетками трофобласта. Секреция ХГ и плацентарного лактогена при трофобластической опухоли плацентарной площадки низкая. Опухоль характеризуется преимущественно инвазивным ростом, отдаленные метастазы появляются поздно. По сравнению с другими трофобластическими опу-
