Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
Начиная с 1976 г. в США стала регистрироваться новая форма ботулизма — ботулизм новорожденных. Начали выявляться и случаи раневого ботулизма, когда у больных отсутствуют желудочно-кишечные симптомы. 1
Патогенез
В патогенезе ботулизма принимают участие два фактора: токсический и инфекционный. Токсин, всосавшийся в кровь из желудка и верхнего отдела тонкой кишки, повышает проницаемость тканей, облегчая тем самым проникновение возбудителей в органы и их последующее там размножение. Распространение микробов в организме, которых часто находили в органах людей, погибших от ботулизма, способствует усилению токсикоза. Ботулотоксин поражает центральную и периферическую нервную систему. Возникновение параличей различных групп мышц связано с поражением холинергических отделов периферической нервной системы и прекращением передачи импульсов с нерва на мышцу, вследствие уменьшения или прекращения высвобождения в синапсах ацетилхолина. Холинэстеразная активность при этом существенно не изменяется. Ботулотоксин нарушает деятельность и симпатической, и парасимпатической иннервации, поражает двигательные ядра стволовой части головного мозга и передних рогов спинного мозга, оказывает сосудосуживающее действие, повреждает стенки кровеносных сосудов, извращает метаболические процессы в организме. У погибших от ботулизма находят полнокровие органов, кровоизлияния, тромбоз сосудов мозга, дегенеративные и дистрофические изменения в сосудах, ганглиозных клетках нервной системы, продолговатом мозге, внутренних органах. в мышцах.
Клиника
Инкубационный период продолжается от нескольких часов (подчас Даже 3 ч) до 2—5 дней, чаще 12—24 ч. но в редких случаях может затягиваться до 10 и даже 14 дней. Между продолжительностью инкубационного периода и тяжестью болезни в большинстве случаев прослеживается четкая зависимость: чем короче инкубация, тем тяжелее протекает заболевание, и наоборот. Согласно нашим наблюдениям (Поставит В. А., 1978, 1984, 1994), при легких и стертых формах ботулизма инкубационный период исчисляется днями, при среднетяжелых — дня-
83
ми и часами, при тяжелых — только часами. Заболевание начинается остро с одновременного появления множественнных симптомов, среди которых ведущими являются диспепсические и неврологические. Больные жалуются на тошноту, иногда рвоту, боли в животе, сухость во рту, чувство усталости, общую мышечную слабость, нарушение глотания и речи, головную боль, головокружение. Поносы нехарактерны и встречаются изредка, чаще наблюдаются запоры, вздутие живота из-за атонии и пареза желудочно-кишечного тракта. Очень рано появляются офтальмоплегические симптомы: нарушение зрения, "туман перед глазами". двоение в глазах. Указанные болезненные симптомы быстро нарастают и достигают максимального развития не позже 4—5-го дня болезни и держатся продолжительное время. Среди различных мионев-роплегических нарушений при ботулизме выделяют следующие синдромы: а) офтальмоплегический. б) фагоназоглоссоневрологический, в) фоноларингоневрологический, г) синдром дыхательных расстройств, д) синдром расстройства гемодинамики, е) синдром общей мионевропле-гии. Наиболее достоверными и ранними признаками ботулизма являются "глазные" симптомы.
Офтальмоплегический синдром. Больные жалуются на "затемнение зрения", "туман перед глазами”, появление "сетки перед глазами". Предметы воспринимаются неотчетливо, расплывчато, особенно вблизи. Эти симптомы возникают вследствие пареза ресничной мышцы, ведущего к резкому изменению кривизны хрусталика и нарушению аккомодации. Вскоре появляются птоз, анизокория, мидриаз. нарушение конвергенции, диплопия, как следствие повреждения наружных мышц глаза, поражения сфинктера радужной оболочки и т. д.
Фагоназоглоссоневрологический синдром объединяет различные расстройства дигестивной сферы и наблюдается у большинства больных ботулизмом. К ранним проявлениям этого синдрома относится сухость слизистых оболочек носа, рта, глотки, что связано как с уменьшением секреции слизи, так и с появлением более вязкой и густой слизи. У больных появляются затруднение и боли при глотании, ограничение подвижности мягкого неба, снижение или исчезновение глоточного рефлекса, попер-хивание. Эти симптомы связаны с поражением мышечного аппарата, ядер блуждающего и языкоглоточного нервов. При полном параличе глоточной мускулатуры, который иногда возникает у тяжелых больных, дисфа-гия переходит в афагию. Аналогичные двигательные расстройства возникают и в остальных отделах желудочно-кишечного тракта, что проявляется схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, запорами, метеоризмом. Поражений печени, спленомегалии обычно не отмечается.
Фоноларингоневрологический синдром характеризуется поражением голосового аппарата: осиплостью и охриплостью голоса, изменением высоты и тембра звука, "смазанностью”. "растянутостью'’ и неразборчивостью речи. При прогрессировании болезни голос становится слабым, беззвучным. Расстройства фонации являются следствием нарушения смыкания голосовой щели, колебаний голосовых связок или не происходит вообще, или они ослаблены, что связано с поражением гортанных мыши. Парез мягкого неба сопровождается появлением гнусавого голоса. Дис-фония обычно сочетается с дисфагией и ощущением сжимания в горле. У тяжелых больных дисфония может перейти в афонию.
