Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
459
столбняком, особенно в условиях окопной войны, при которой воюющими сторонами применяются разрывные, осколочные снаряды, мины, пули, загрязняющие раны частичками почвы. Возросшая роль артиллерии, появление авиации усилили удельный вес травм, наносимых осколками снарядов, мин. гранат, бомб, разрывающихся при ударе о землю, а потому являющиеся особо опасными в отношении заражения столбняком. В период наполеоновских войн, поданным главного врача британской армии Грегуара, регистрировалось 0,3 заболеваний столбняком на 1000 раненых, тогда как в 1914 г., в досывороточный период, когда средства поражения стали более совершенными. а война стала "окопной", заболеваемость возросла и достигла 7—ч на 1000 раненых. В первую мировую войну заболеваемость столбняком в разных армиях колебалась от 0,3 до 3% всех раненых. Во время Великой отечественной войны в связи с применением активной иммунизации, заболеваемость столбняком в Советской Армии резко уменьшилась и составляла п неблагоприятных местах всего 0,04%.
Изредка возникает послеоперационный столбняк, вследствие того, что палочки столбняка могут сохраняться н кетгуте, рубцах после различных хирургических вмешательств, в частности по поводу гемороя. Болезнь возникает при попадании возбудителя в организм в случае загрязнения ран ночной. Заражение столбняком — это по сути фекальное заражение раны. Следует подчеркнуть совершенную ошибочность еще встречающегося в литературе определения столбняка, как "почвенной инфекции". Почва является фактором, но не источником инфекции. В почве возбудитель лишь сохраняется. Речь идет о почве, подвергшейся фекальному загрязнению. Лесная почва и другие виды девственной почвы, не посещаемой крупными животными, чаще свободна от столбнячной инфекции. 80—88% заболеваний столбняком приходится на жителей сельской местности, инфекция преобладает среди детей до 14 лет и возникает за счет незначительных ранений, преимущественно нижних конечностей, по поводу которых обычно не обращаются за медицинской помощью. Это мелкие бытовые травмы. Заболеванию способствует не величина, а характер раны, наличие анаэробных условий в ней. которые чаще возникают при наличии некротических участков, карманов, затеков и т. д. Глубокие кровоточащие раны обычно не являются воротами инфекции, из-за наличия в них аэробных условий в связи с кровотечением. Воротами инфекции может служить раневая поверхность при ожогах и отморожениях (лопнувшие пузыри), а также трещины, ссадины, царапины, опрелости, особенно на ногах. Обращает внимание и профессиональный состав заболевших — лица, связанные с обработкой почвы и уходом за животными. Сельскохозяйственный травматизм, в отличие от промышленного, гораздо чаще представляет угрозу заболевания столбняком. По нашим данным (Падалка Б. Я., Поставит В. А., 1962), до 80% заболеваний столбняком возникают в результате ранений нижних конечностей лопатой, гвоздем, стерней во время работы в поле, на огороде. Уличный травматизм, сопровождающий различные несчастные случаи и катастрофы, происходящие под открытым небом, также относится к неблагоприятным в эпидемиологическом отношении явлениям. Возбудитель с частичками пыли может заноситься и на далекие расстояния, попадать в жилища, на одежду, обувь. 70% всех заболеваний столбняком в России приходится на период с мая по сентябрь месяцы, но могут встречаться и в другое время, в гом числе и зимой, но в 4 раза реже, чем летом. В бывшем СССР в результате массовой активной иммунизации заболеваемость столбняком в 1968 г. снизилась в 2.8 раза, на
460
Украине — в 3,5, в Молдове — в 7 раз, а заболеваемость среди детей до 14 лет — в 8—12 раз. по сравнению с периодом до проведения массовой иммунизации.
Патогенез
Столбняк — раневая инфекция. Попавшие is рану споры столбняка при наличии анаэробных условий прорастают в вегетативные формы, которые остаются в ране, бактериемия не характерна для столбняка. Воспалительные изменения на месте внедрения возбудителя отсутствуют или выражены в ничтожной степени. Стобняк по своему патогенезу является чистым токсикозом. Находясь в ране, вегетативные формы столбнячной палочки, продуцируют экзотоксин. Согласно наиболее распространенно!'! теории Мейера и Рансома, сформулированной етце в 1903 г.. экзотоксин поступает в центральную нервную систему по периферическим двигательным нервам, продвигаясь от места его образования по осевым цилиндрам, периневрально и эндоневрально. Кроме того, токсин может распространяться и с кровью, гематогенно, поражая двигательные зоны спинного и головного мозга. Экзотоксин прочно связывается с моторными клетками передних рогов спинного мозга. Клетки нервной ткани обладают специфической чувствительностью к столбнячному яду. Возникает повышенная рефлекторная возбудимость нервной системы, снимается торможение, которое осуществляется вставочными нейронами полисинаптических дут в отношении мотонейронов. Развивается тоническое напряжение мышц. Столбнячный токсин, кроме того, обладает антихолинэстеразным действием, ввиду чего не происходит достаточного разрушения ацетилхолина и не прекращается передача импульса с нерва на мышцу. Развивается нисходящий столбняк, который характеризуется тем, что в патологический процесс сначала вовлекаются лицо и туловище, а затем нижние конечности. У животных в процесс вовлекаются вначале конечности, а затем туловище — восходящий столбняк.
