Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
Малярийная кома обычно возникает при первых приступах у первично заболевших и нелеченных больных тропической малярией. Кома развивается, как правило, при свежих формах малярии и чрезвычайно редко при рецидивах. Очень редко малярийная кома встречается при трехдневиой малярии. Начинается кома неожиданно с угнетения созна ния, оглушенности (сомноленция), переходящих в заторможенность (сопорозное состояние), а затем и в кому. Длительность и выраженность каждого из трех периодов может варьировать и поэтому иногда н<’ удается заметить перехода их из одного в другой. В периоде сомно.пен ции отмечаются угнетение или возбуждение больных, неправильное^ речи, пробелы памяти, повышение тонуса мышц и сухожильных реф лексов, суженность зрачков. В периоде сопора больной заторможен стремится уснуть, но реагирует на сильные раздражители, отвечает н настойчивые расспросы, сознание еще сохранено. В периоде комы о1 знание отсутствует, рефлексы угнетены, глаза запавшие, зрачки расш1' рены, на свет не реагируют, дыхание приобретает характер Куссшу или Чейн-Стокса. Отмечается недержание мочи и кала. Пульс рез1 учащен, температура различная — как высокая, так и нормальная, крови — выраженная анемия, лейкопения, которая может сменить нейтрофильным лейкоцитозом, СОЭ повышена. В препаратах кро обнаруживается большое количество всех форм P. falciparum. СмеР1 может наступить уже в течение нескольких часов после развития комы-Чаше больные погибают в течение 3—5 дней.
Острая почечная недостаточность является самостоятельной Ф°Р‘ мой злокачественной малярии, но может сопутствовать и другим ot\ ложнениям. Развивается редко (у 0,1% больных тропической малярий и возникает вследствие нарушения почечной микроциркуляции, кис.Ю родного голодания клеток, внутрисосудистого гемолиза с гемоглобин
378
мцей и гемоглубинурией при высоком уровне паразитемии. Возникают ,булярный некроз, прогрессирующая олигурия и анурия, азотемия, ^и'ергликемия, ацидоз.
Г ремоглобинурийная лихорадка возникает преимущественно в эндемических очагах и всегда при рецидивах малярии у лиц. ранее лечившихся хинином, а также другими противомалярийными препаратами. Проявится острым внутрисосудистым гемолизом, гемоглобинурией, лихо-'адкой, желтухой, возникающими в результате массивного спонтанного разрушения инвазированных и неинвазированных эритроцитов при высокой паразитемии. Это осложнение возникает вследствие резкого уси-чения активности макрофагальной системы и иммунологических сдвигов. Развивается в первые 4—6 ч после приема хинина или сульфаниламидов в дозе 0.3—0.6—1,0 г. но иногда провоцируется и приемом 0,02 г препарата. У больных внезапно возникают потрясающий озноб, повышение температуры до 40 °С и выше, головная боль, рвота, боли в пояснице, в эпигастрии, в подреберье. Больной быстро впадает в тяжелое состояние, кожа покрывается холодным потом, пульс делается малым. едва прощупываемым. Через несколько часов после начала приступа появляется желтуха и начинает выделяться небольшими порциями моча темнобурого или почти черного цвета. Моча содержит окси- и метгемоглобин, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, при отстаивании разделяется на грязно-коричневый с детритом нижний слой и прозрачный темно-вишневый или фиолетовый — верхний. Содержание гемоглобина в моче достирает 10%». белка — 10—20%». Подчас возникает поллакиурия и частота мочеиспускания возрастает до 25 раз в сутки и больше. Диурез прогрессивно уменьшается, развивается анурия, общее состояние больного еще больше ухудшается, он неподвижно лежит в постели, не будучи в состоянии двигать руками и ногами из-за слабости; нередко при этом сознание помрачается полностью и при явлениях упадка сердечной деятельности в крайне тяжелых случаях наступает смерть. В крови при гемоглобинурийной лихорадке отмечаются анемия, падение гемоглобина до 83—50 г/л и -ниже, нейтрофильный лейкоцитоз, билирубинемия. Ввиду массивного гемолиза количество эритроцитов в крови может снижаться до 1 млн., Нв до 15—20%, накапливается непрямой билирубин — 8—10 мг%. Печень и селезенка Увеличиваются, иногда возникают геморрагические явления. Гемогло-бинурия длится в течение 2—5 дней, при благоприятном исходе моча светлеет, снижается температура. Летальность наступает от острой по-Чечной недостаточности и азотемической комы и колеблется в зависимости от тяжести болезни в пределах от 30 до 50%. Наряду с тяжелыми. ВстРечаются легкие и среднетяжелые формы гемоглобинурийной лихорадки. Это осложнение наиболее часто встречается у людей с врожденным дефектом — дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы ' "б-ФДГ), что снижает резистентность эритроцитов.
Отек легких встречается редко, отличается тяжестью, часто ведет к •^тальному исходу. Возникает вследствие секвестрации лейкоцитов в ' ег°чных капиллярах и повышения их проницаемости, вследствие ток-ческого воздействия на эндотелий сосудов. Может возникнуть и после еДения больным большого количества жидкости.
Геморрагические проявления при тропической малярии ведут к разви-
379
гию тяжелого инфекционно-токсического шока, диссемминировинноц внутрисосудистой коагуляции с геморрагиями во внутренние органы надпочечники, кожу, головной мозг. При разрывах селезенки требуетС;[ срочное хирургическое вмешательство. Следует иметь в виду, что при злокачественной малярии возникают нарушение метаболизма и гипогликемия, вследствие снижения глюкогенеза в печени, увеличения Потребления глюкозы малярийными паразитами и стимуляции секрещ1и инсулина. Гипогликемия сопровождается ацидозом с накоплением молочной кислоты в тканях и является одним из факторов, ведущих к смерти.
