Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
Патогенное действие малярийных паразитов тесно связано с отдельными стадиями их жизненного цикла. Клинические проявления возникают только во время эритроцитарного развития малярийных паразитов. Тканевая шизогония клиническими симптомами не сопровождается. Лихорадочный приступ появляется во время массового разрушения эритроцитов и деления паразитов: освобождающиеся при этом ядовитые продукты жизнедеятельности плазмодиев и белковые вещества, образовавшиеся в результате разрушения эритроцитов, поступают в ток крови и вызывают повышение температуры и целый ряд других клинически симптомов. Поражается чаще 1—2% эритроцитов, преимущественно молодых. Приступ возникает как реакция на поступающий в кровообращение чужеродный белок, выделяющийся при распаде зараженных эритроцитов. Для возникновения лихорадочного приступа в кроїш должна появиться определенное количество паразитов, наступить "пирогенньп порог" — от 10—20 до 200—300 и даже до 1300 в 1 мкл. по данньг-1 различных авторов. Определенное значение в патогенезе приступа име~ ет количество токсических веществ, малярийного пигмента — гемоме ланина, которые, как полагают, могут непосредственно влиять на теР морегулирующий центр организма и, кроме того, сенсибилизироваї организм; вызывая при повторном проникновении реакцию, сходную1 анафилактической. Происходит увеличение активности биогенных ам11 нов (гистаминов, серотонина, катехоламинов и др.). Некоторую РоЛ играет и суммация повторных раздражений, воспринимающихся хеМ°
370
1ецепторами сосудистой и нервной системы. Поскольку эти раздраже-Р я повторяются через определенные промежутки времени, в зависп-Ности от длительности шизогонии, то они как бы “накладываются одно 'а другое", вследствие чего наступает реакция, приобретающая форму
1 ихораяочиого приступа. Длительность эритроцитарной шизогонии опаляет периодичность приступов при разных формах малярии: через 48 часов — при трехдневной, тропической и овале-малярии и через 72 ч _ при четырехдневной малярии. В случае одновременного созревания в организме нескольких генераций малярийных паразитов и разновременного завершения эритроцитарной шизогонии, у неимунных лиц в первые дни заболевания лихорадка иногда принимает неправильный характер. В дальнейшем в результате формирования имунного ответа в крови сохраняется обычно лишь генерация паразитов, придающая течению болезни ритмический характер с развитием приступов через 48 и 72 часа. Таким образом, малярийный приступ — это своеобразная реакция аллергизированного организма на воздействие токсических и белковых нешесгв. освобождающихся при разрушении пораженных эритроцитов. Развивается анемия, в происхождении которой могут принимать участие и аутоиммунные процессы, ведущие к агглютинации и гемолизу непораженных эритроцитов, а также гемолизирующее влияние гиперп-лазированной селезенки. Степень анемии зависит от вида паразита, интенсивности и длительности инвазии. Тяжесть анемии усугубляется при дефиците в пищевом рационе малярика железа и фолиевой кислоты. Малярийные приступы сопровождаются значительными сдвигами із организме: изменяется обмен веществ, нарушается терморегуляция, кроветворение. изменяется состояние макрофагальной системы, повышается ее активность, увеличивается кровенаполнение, происходит гиперплазия макрофагальных элементов селезенки, печени, костного мозга, что может привести к фиброзным и цирротическим изменениям селезенки и печени в случаях затяжной малярии. При тропической малярии возбудитель развивается в капиллярах внутренних органов, что ведет к скоплению (секвестрации) в них пораженных эритродитов и паразитов, к тромбозу кровеносных капилляров, преимущественно головного мозга, а также почек, печени, кишечника, костного мозга, плаценты и т. д. Секвестрация эритроцитов, их адгезия к эндотелию сосудов приводит к нарушению микроциркуляции, гипоксии тканей, анаэробному гликолизу. накоплению молочной кислоты. На поверхности эритроцитов, зара-женных P. falciparum, возникают шиповидные выпячивания — нобы, которые способствуют адгезии эритроцитов к эндотелию сосудов и возникновению некроза эндотелиальных клеток под влиянием высвобождающихся токсинов. Развивается васкулит, тромбозы, гранулематозные Изменения. особенно в глиальной системе головного мозга — появля-Ются гранулемы Дюрка. Капилляры головного мозга представляются бритыми инвазированными эритроцитами и паразитами. Кроме того, Р.
'Ciparum очень быстро размножается, и в короткий срок концентра-. Ия паразитов достигает высокого уровня — может поражаться до 25—30% ^Ритроцитов. Накопление в крови большого количества токсических Щеетв ведет к развитию эндотоксического шока с последующими цир-чяторными нарушениями в головном мозге, почках и других органах. Ктивация калликреин-кининового комплекса, высвобождение вслед-
371
стііиє гемолиза тромбопластических веществ изменяет свертывающую систему кропи с развитием гипер-, а затем и гипокоагуляции. В генёзе нарушения микроциркуляции важную роль играет изменение реологц. ческих свойств крови. Поражение эндотелия сосудов ведет к ПОВЫЩе. нию сосудистой проницаемости, в результате чего происходит выход ^ пределы капиллярной стенки жидкой части крови и мелкодисперсные фракций белка, резко нарушающих обменные процессы между кровы^ и паренхиматозными клетками внутренних органов. Повышенная вя]. кость крови, блокирование сосудов агрегатами эритроцитов, склеенны\ нитями фибрина, ведут к возникновению феномена "сладжа”. Тропическая малярия именуется еще и как "висцеральная малярия”, при ней развиваются злокачественнее формы болезни, в частности малярийная кома, при которой образуются паразитарные тромбы в капиллярах головного мозга на фоне аллергизации организма. Взаимодействие инпа-зированных эритроцитов, лимфоцитов и макрофагов ведет к высвобождению интерлейкина (1L-I), фактора некроза опухоли — тумор-некро-тизируюіцего фактора (TNF) и других шпокинов, свободных окислительных радикалов, активации комплемента и образованию иммунных комплексов, повреждающих эндотелий сосудов, головного мозга в особенности, а также почечных клеток. Развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Развитие иммунных реакций (накопление антител, реакции клеточного иммунитета) постепенно ограничивает интенсивность паразитемии и выраженность малярийных приступов постепенно угасает. Малярия не дает прочного постинфекци-ониого иммунитета, развитие которого идет волнообразно и растягивается на срок до 2 лет, приводя в конце концов к полному исчезновению паразитов. Иммунитет возникает по отношению к гомологичному виду плазмодия, но заражение другими видами возможно с последующим развитием заболевания. Полагают, что при заражении иными антигенными вариантами того же возбудителя, что и перенесенная инфекция, заболевание может возникнуть, но протекает легче. Активный иммунитет возникает вследствие антигенного воздействия эритроцитарных стадий паразита. В высокоэндемичных по малярии регионах в результате повторных заражений приобретенный иммунитет может достигать высокого уровня. У иммунного населения малярия протекает чаше в легкой форме или в виде холодного паразитоносительства. Паразитоносительство не сопровождается клиническими симптомами и выявляется случайно при заболеваниях реципиентов, получавших кровь зараженных доноров. Выезд из малярийных очагов ведет к утрате иммунитета, поэтому при новом заражении через несколько лет у этих лиц возникает обычное, типичное течение малярии. Малярийные паразиты оказывают заметное иммуносупрессивное влияние, облегчая присоединение вторичной инфекции и утяжеляя течение иитеркуррентных заболев»' ний. В тропических регионах присоединение малярии к латентно или легко протекающей вирусной инфекции Эпштейна-Барр является основной причиной образования злокачественной лимфомы Беркигта. Но-зоареал этой болезни совпадает с распространением малярии в тропических зонах. Новорожденные обладают пассивным иммунитетом, |10' лученным от матери и в первые месяцы жизни не болеют малярией, но к 5—6 месячному возрасту иммунитет утрачивается и в возрасте 1-І-
