Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
многих случаях развивается острая почечная недостаточность, оли-гУРия сменяется анурией. В случае отсутствия заместительной гормональной терапии больные погибают в первые же сутки, а иногда и в Первые часы болезни. Эти симптомы возникают вследствие кровоизлия-ни» г| надпочечники (синдром Уотерхауза — Фридриксена). Проведение ^чтенсивной гормональной терапии позволяет в части случаев вывести °льных из шокового состояния. Однако при ликвидации надпочечни-0,5°й недостаточности иногда сохраняется почечная недостаточность.
331
которая может также привести к смерти is последующие дни. Эта форма чаше наблюдается при менинпжокцемии в сочетании с менингитом (сме. шанная форма), но может встречаться и при "чистой” менингококце. мии. Инфекционно-токсический шок с синдромом Уотерчауза-Фридрик-сена может развиться и при менингококцемии. не имеющей сверхострого течения. Он развивается к концу первых суток болезни и даже позже, в этих случаях прогноз заболевания менее тяжелый, однако при непроведении немедленной интенсивной терапии летальный исход неизбежный.
Хроническая менингококцемия встречается очень редко. Продолжается от нескольких недель до нескольких лет, протекает с интермитгиру-ющсіі или постоянной лихорадкой, с экзантемой в виде экссудативной эритемы. В периоды ремиссий температура тела может быть нормальной, сыпь бледнеет или исчезает. В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в моче — умеренная протеину-рия. При этой форме болезни встречаются артриты, полиартриты, гепа-то-спленомегалия. Описано возникновение эндокардитов, менингитов через несколько недель или месяцев от начала заболевания.
Пневмония. Иногда менингококки вызывают первичную пневмонию, при отсутствии других проявлений менингококковой инфекции. Пневмонии носят очаговый или лобарный характер и отличаются продолжительным и тяжелым течением.
Редкие формы — артриты и полиартриты, эндокардит, иридоциклит являются следствием менингококцемии и при современном и адекватном лечении заканчиваются благополучно.
Осложнения. К числу осложнении, кроме синдрома Уотерхауза-Фрид-риксена, относятся острое набухание и отек мозга; при которых отмечаются психомоторное возбуждение, судороги, гиперемия лица, брадикардия. диспноэ. Смерть наступает от остановки дыхания. В случаях позднего применения специфической терапии могут развиться артриты, напоминающие острый суставной ревматизм, неврит зрительного нерва, паралич аккомодации или нистагм, воспалительные процессы в ухе и т. д. Очень тяжелым осложнением является головная водянка, которая может привести к смерти в состоянии кахексии. В настоящее время гидроцефалия возникает только при поздно начатом и неправильно проводимом лечении.
Прогноз. В досульфаниламидиый и доантибиотический периоды летальность при менингококковой инфекции достигала 60—70%, в настоящее время она значительно снизилась, но все же еще остается высокой. Предсказание в значительной степени зависит и от возраста больных, хуже всего оно бывает у грудных детей и стариков. Остаточные явления встречаются чаше при поздно начатом лечении. После перенесенного менингита нередко развивается астенический синдром, проявляющийся головной болью, повышенной утомляемостью, быстрой истощаемос-тыо при работе, потерей способности к длительному напряжению и сохранению внимания. Развиваются раздражительность, капризность, плаксивость, суетливость, вялость, ослабление интеллекта, особенно У детей. У 3% больных менингитом развивается глухота, которая у детей раннего возраста может привести к глухонемоте. В редких случаях сочетания менингита с энцефалитом могут развиться парезы и стойкие параличи.
332
Диагностика
В распознавании менингококцемии большое значение имеет сочетание острого начала заболевания, лихорадки, головной боли, рвоты и, что особенно важно — появление в первый же день характерной геморрагической сыпи, располагающейся преимущественно на ногах и в обпасти ягодиц. Менингококцемию необходимо дифференцировать с бо-пезнями Шенлейна-Геноха и Верльгофа, геморрагическими лихорадками, корыо. краснухой и др. Диагностика менингококкового назофарин-гита затруднительна и в подавляющем большинстве случаев он остается нераспознанным. Выявляются больные менингококковым назофарпн-гитом чаше всего в очагах инфекции при активном обследовании контактных лиц клинически и бактериологически.
Распознавание менингита в типичных случаях при наличии менин-геального синдрома не представляет больших трудностей, но требует дифференциации от других гнойных (пневмококкового, стафилококкового. стрептококкового, микозного и др.) и серозных (туберкулезного, лимфоцитарного, вызванного вирусами Коксакп, ECHO и др.) менингитов с помощью бактериологического исследования. При всяком синдроме менингита необходимо тщательно осмотреть уши больного на предмет исключения отогенного менингита. Наличие в анамнезе или в настоящее время заболеваний ушей при постепенном развитии менин-геальных явлений может свидетельствовать и в пользу вторичного менингита. К заболеваниям, нередко протекающим с менингеальными явлениями, относятся лептоспироз, сыпной гиф и болезнь Брилля. тяжелые формы гриппа и др. Выявление менингеальных симптомов является показанием для люмбальной пункции, позволяющей подтвердить или отвергнуть диагноз менингита. Для диагностики и дифференциации большое значение имеет исследование 10—15 мл ликвора в 2—3 стерильных пробирках. Одна пробирка предназначается для биохимических и морфологических исследований, вторая — для бактериоскопичее-ких и бактериологических и третья — для серологических исследований. При менингококковом менингите цереброспинальная жидкость мутная, при серозных менингитах — бесцветная, прозрачная, при субарах-ноидальном кровоизлиянии — кровянистая. В цитограмме при менингококковом менингите находят 1,0—15,0-10''/л клеток, преимущественно нейтрофилов. при серозных менингитах — 0,2—6.0-10’/л клеток, преимущественно лимфоцитов. Содержание белка в ликворе в большей степени выражено при менингококковом менингите, чем при серозном (0.66-16,0 г/л против 0.16—1.0 г/л). Осадочные реакции Нонне-Апельта, Панди — слабоположительные при серозных менингитах и положительные при гнойном менингококковом менингите. Ориентировочные сведения можно получить при микроскопии мазка осадка спинно-мозговой жидкости, окрашенного обычными анилиновыми красками (метиленовым синим, основным фуксином). Посевы материала производят до начала этиотропной терапии и сразу же после взятия материала, учитывая нестойкость менингококков во внешней среде. Хранить спинномозговую жидкость можно в термостате при температуре 37 °С не более •‘-'—3 часов, всячески предохраняя ее от охлаждения. Бактериологическое исследование ликвора продолжается не менее 3 суток. При менин-
