Ишемическая болезнь органов пищеварения - Поташов Л.В.
Скачать (прямая ссылка):
Не вдаваясь в детали оперативных приемов, направленных на реконструкцию сосудов, питающих органы пищеварения, подробно освещенных в монографиях А. В. Покровского (1979) и А. А. Шалимова, Н. Ф. Дрюк (1979), мы остановимся только на некоторых принципиальных вопросах этой проблемы.
Показанием к оперативному вмешательству по поводу интравазального стенозироваиия чревного ствола и брыжеечных сосудов мы считаем хроническую ишемию органов пищеварения в стадии декомпенсации (21 больной) или субкомпенсации (5 больных). Дополнительным, а иногда и основным, показанием к операции у 8 больных служила вазоренальная гипертензия, обусловленная стенозированием почечных артерий. В ряде случаев реконструкция висцеральных сосудов становится вынужденной даже в стадии компенсации висцераль-
но
ного кровообращения. Речь идет о больных, страдающих вазо-ренальной гипертензией, у которых нарушение проходимости чревиого ствола или брыжеечных сосудов оказывается «случайной» находкой при ангиографии. Операция на висцеральных сосудах производится у этой категории больных из-за опасности острого нарушения кровообращения в органах пищеварения после снижения артериального давления из-за нормализации кровотока по реканализированиому сосуду одной или обеих почек.
Основным доступом для реконструктивных вмешательств на чревном стволе и верхней брыжеечной артерии при стеноае этих сосудов на сравнительно небольшом протяжении являетоя левосторонняя торакофренолюмботомия. При распространенном или дистальном поражении этих сосудов выгоднее выполнять операцию из срединной лапаротомии, позволяющей произвести шунтирующую операцию. Для восстановления кровотока по нижней брыжеечной артерии можно пользоваться нижней лапаротомией или забрюшинным доступом к аорте и сосуду.
Характер реконструктивных операций на висцеральных сосудах зависит от нескольких обстоятельств: 1) причины интравазального стенозирования или окклюзии сосуда; 2) поражения одного или нескольких ветвей брюшного отдела аорты; 3) локализации и протяженности стенотического процесса;
4) степени ишемии органов пищеварения; 5) необходимости восстановления редуцированного кровотока по почечным и подвздошным сосудам с учетом возможного ухудшения висцерального кровоснабжения за счет снижения артериального дав-ния или синдрома «обкрадывания». Причем окончательное решение о характере оперативного вмешательства (рис. 67) может быть принято уже на операции.
Учитывая сказанное, нам удалось выполнить реконструктивные операции только 22 больным. В 4 случаях пришлось ограничиться артериолизом сосуда или удалением симпатического ганглия в расчете на улучшение кровоснабжения органов пищеварения из-за сосудорасширяющего эффекта этой процедуры.
При атеросклеротическом поражении устьев одной или нескольких ветвей брюшного отдела аорты мы стремимся выполнить одномоментную чрезаортальную интимтромбэктомию. Правда, удаление атеросклеротических бляшек из почечной артерии, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии мы предпочитаем производить из двух отдельных разрезов аорты.
Как уже говорилось, мы не можем полностью отказаться от шунтирующих операций висцеральных сосудов. К этому нас побуждает распространенный атеросклеротический процесс или артериит. В большинстве случаев мы стремились иссекать об-литерированный участок сосуда с замещением его аутовеной, глубокой артерией бедра или синтетическим протезом. Однако
181
& 3 случаях этого сделать не удалось. У 1 больного со стено-знрованием всех трех непарных ветвей брюшного отдела аорты мы осуществили обходное шунтирование аутовеной верхней брыжеечной и общей печеночной артерии. Кровоток по нижней брыжеечной артерии восстановлен чрезаортальной интимтромб-эктомией. Операция выполнена из срединной лапаротомии.
Примером замещения протезом чревного ствола при его изолированной облитерации иа значительном расстоянии может служить одно из наших наблюдений.
Больная С., 35 лет, с 30.04.76 г. находилась на обследовании в госпитальной терапевтической клинике I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова. Жаловалась на постоянную ноющую боль в надчревной области, усиливающуюся после приема пищи, сопровождающуюся чувством тяжести. Ограничивала себя в количестве принимаемой пищи. Периодически возникали приступы сильных режущих болей под мечевидным отростком, иррадиирующнх в подреберья, спину. Эти приступы провоцировались физическЪй нагрузкой или эмоциональным перенапряжением. Уменьшение или прекращение этих приступообразных болей происходило при горизонтальном положении. Считает себя больной в течение 17 лет. Неоднократно обследовалась. Ставились диагнозы «хронический холецистит», «панкреатит», «дискинезия кишечника».
Состояние больной было удовлетворительным. Определялась выражение^ болезненность в надчревной области и' подреберных областях. При аускуль1
182
Рис. 68. Ангиограммы и флоуграм-ма больной С. а — аортограмма в боковой проекции до операции (окклюзия чревного ствола); б — аортограмма в прямой проекции (видны расширенные и извитые панкреатодуоденальные и гастродуоденальная артернн, по которым на* ступило контрастирование ветвей чрев, ного ствола); в — кривая объемной скорости кровотока по протезу после реконструктивной операции (кровоток 350 мл/мин; г — аортограмма в боковой проекции через 3 нед после операции (хорошая проходимость протеза и ветвей чревного СТВОЛА).
