Ишемическая болезнь органов пищеварения - Поташов Л.В.
Скачать (прямая ссылка):
«осян и соавт. (1978), П. О. Казанчян (1979) называют прямые ризнаки абсолютными.
К прямым признакам относятся: окклюзия сосуда, его стеноз, нередко с постстенотическим расширением, деформация.
Косвенные антиографические признаки нарушения проходимости одного или нескольких сосудов разнообразны и отражают перестройку висцерального кровообращения. К ним можно отнести появление коллатерального кровотока от верхней брыжеечной артерии к бассейну чревного ствола по чревно-брыжееч*
148
ному анастомозу (поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, желудочно-двенадцатиперстная артерия), компенсаторное расширение верхней брыжеечной, иногда — нижней брыжеечной артерии и др.
Ангиографическая картина экстравазального стеноза чревного ствола отличается довольно выраженной однотипностью и характерными только для нее признаками [Шальков Ю. Л., 1970; Покровский А. В., 1979, и др.; Bobbio А., 1968; Hivet М. et al., 1970; Houdard Cl. et al., 1970; Lena A., 1971, и др.]. К ним относят изогнутость чревного ствола, вдавление или зарубку по верхнему контуру сосуда. Нередко участок чревного ствола проксимальнеє места сужения прижат к аорте, что исключает обычную параллельность его верхней брыжеечной артерии. Сегмент ствола дистальнее суженного участка нередко изогнут кверху. Место сужения сосуда может локализоваться в области устья или в нескольких миллиметрах от него. Как правило, протяженность стенозироваиия невелика. Степень стеноза варьирует от самого незначительного сдавления до полной окклюзии. Иногда «сочувственному» сдавлению подвергается и верхняя брыжеечная артерия.
Для оценки степени нарушения проходимости чревного ствола предложено несколько классификаций, основанных на определении разницы диаметров стенозированного и рядом лежащих участков сосуда, выражаемой в процентах. Т. Меапеу, R. Kistner (1967) выделили по этому принципу 5 степеней стеноза: меньше 25 °/о, от 25 до 50 %, от 50 до 75 %, от 75 до 95 % и полная окклюзия. Существует и еще ряд подобных классификаций [Koikkalainen К., Kohler R., 1971; Colapinto R. et al., 1972], однако классификация Т. Меапеу, R. Kistner представляется нам наиболее приемлемой.
На основании ангиографических данных, К. Bron, Н. Redman (1969), G. Hinzman и соавт. (1971) предлагают классифицировать стенозы чревного ствола на 2 типа: 1) концентрический, при котором сужение сосуда происходит по всей окруж» ности, и 2) эксцентрический (верхний и нижний), когда просвет сосуда уменьшен за счет деформации верхнего или нижнего *его контура. Концентрическое и нижнее эксцентрическое сужение характерно для атеросклеротического поражения сосуда, тогда как верхнее эксцентрическое сужение чаще является признаком экстравазального сдавления.
Некоторые авторы стремятся подразделить ангиографиче-ские признаки поражения чревного ствола на большее количество типов. Так, например, J. Warter и соавт. (1970) выделяют 5 типов сужения чревного ствола. К первому типу они относят сужение сосуда при сдавливании его срединной дугообразной связкой диафрагмы, признаки которого подробно описаны выше. При втором типе сужения выявляется веретенообразное постстенотическое расширение сосуда без изменена
ний его оси. Прн третьем типе имеются вдавлення по верхнему и нижнему контуру сосуда без постстенотического расширения, что характерно для сдавления сосуда волокнами чревного сплетения, гипертрофированными ганглиями или опухолью поджелудочной железы. Четвертый тип сужения отличается диффузным стенозированием сосуда, что встречается при недоразвитии его или сдавлении опухолью. При пятом типе чревный ствол не контрастируется из-за полной его врожденной атрезии или облитерации, вызванной разными причинами. Однако сами авторы констатируют, что подобная градация по типам сужения достаточно сложна, ибо в четырех типах причиной стенозирования сосуда служил атеросклеротический процесс.
Приведенную классификацию V. Di Marino и соавт. (1972) считают спорной и предостерегают от выполнения оперативного вмешательства только на основании ангиографических находок. Скептически относятся к возможности ангиографически дифференцировать интра- и экстравазальные стенозы Cl. Нои-dard и соавт. (1970), S. Cornell (1971), R. Ducellier и соавт. (1974). Кроме того, и они и R. Colapinto и соавт. (1972) считают сомнительной возможность отличить сдавление сосуда дугообразной связкой от компрессии нейрофиброзными тканями.
Во многом ангиографическая характеристика состояния чревного ствола зависит от фазы дыхательных экскурсий диафрагмы [Oliver Cl. et al., 1970; Reuter S., 1971; Curl J. et al., 1971; Stanley J., Fry W., 1971]. G. Hinzman и соавт.
(1971) изучили степень стенозирования чревного ствола в зависимости от глубокого вдоха и выдоха у 31 больного с концентрическим и эксцентрическим типами сужения сосуда. Оказалось, что при верхнем эксцентрическом типе просвет чревного ствола был максимально сужен при глубоком выдохе. На вдохе сужение уменьшалось или исчезало совсем. Этот феномен характерен для КСЧС, вызванного сдавлением сосуда дугообразной связкой диафрагмы. При концентрическом и нижнем эксцентрическом типах сужения дыхательные экскурсии практически не сказывались на степени стенозирования сосуда. Причиной интравазального поражения чревного ствола в этих случаях был атеросклероз.
