Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
Наиболее сложна диагностика скрытых внутренних кровотечений. Местные симптомы при них можно разделить на 2 группы:
¦ обнаружение излившейся крови,
¦ изменение функции поврежденных органов.
Обнаружить признаки излившейся крови можно по-разному в зависимости от локализации источника кровотечения. При кровотечении в плевральную полость (ЬаетоЖогах) отмечается притупление перкуторного звука
над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыхания, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость (ИиеторегШтеит) — вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава (Наетаг/гоя!*) проявляется увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функции. Кровоизлияния и гематомы обычно проявляются припухлостью и выраженным болевым симптомом.
В ряде случаев изменения функции органов, возникшие в результате кровотечения, а не сама кровопотеря являются причиной ухудшения состояния и даже гибели пациентов. Это касается, например, кровотечения в полость перикарда. Развивается так называемая тампонада перикарда, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке сердца, хотя объем кровопотери и невелик. Крайне тяжело для организма протекают кровоизлияние в головной мозг, субдуральные и внутримозговьге гематомы. Кровопотеря здесь незначительна и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями. Так, кровоизлияние в бассейне средней мозговой артерии приводит обычно к контрлатеральному гемипарезу, нарушению речи, признакам повреждения черепно-мозговых нервов на стороне поражения и т. д.
Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую ценность имеют специальные методы диагностики.
2. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важными являются:
¦ диагностические пункции,
¦ эндоскопия,
¦ ангиография,
¦ ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновское исследование, компьютерная томография (КТ), исследование ядерного магнитного резонанса (ЯМР).
Следует отметить, что применять их следует в тех случаях, когда диагноз кровотечения неясен или нужно уточнить его характер, что может повлиять на тактику лечения. Если же диагноз ясен и тактика однозначна — нужно скорее начинать оказание помощи больному. Диагностические пункции применяются при ряде скрытых внутренних кровотечений. Пункция плевральной полости — при подозрении на гемоторакс, пункция сустава — при подозрении на гемартроз, пункция брюшной полости (или лапароцентез) при подозрении на гемопе-ритонеум, люмбальная пункция для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом, пункция заднего свода влагалища — при подозрении на разрыв кисты яичника или нарушенную внематочную
Глава 5. Кровотечение и методы его остановки
169
беременность. Пункции могут использоваться и для диагностики гематом в мягких тканях.
Эндоскопические методы являются основными в диагностике внутренних кровотечений. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта выполняется эзофагогастродуоденоскопня или колоноскопия. При гематурии — цистоскопия. При гемартрозе — артроскопия. При кровотечении в брюшную или грудную полость — лапаро- или торакоскопия соответственно.
Ангиография является достаточно сложным исследованием и обычно применяется в случае необильной кровопотери и неясности в месте и характере повреждения сосуда. Так, при забрюшинной гематоме возможно выполнение аортографии. Существует ряд кровотечений, диагностировать которые без ангиографии очень сложно (например, синдром Дельафуа — кровотечение из аневризмы артерии в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в их просвет).
УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, ЯМР. Все эти методы при определенной локализации кровотечения позволяют определить излившуюся кровь. Так, при наличии гематоракса диагноз можно поставить при обзорной рентгенографии легких, гемоперитонеума — при УЗИ, гематомы и кровоизлияния в полость черепа хорошо диагностируются при эхолокации, КТ, ЯМР.
3. ОБЩИЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Значение определения общих симптомов при кровотечении очень высоко. Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, когда состояние больного страдает, а причина этого неясна. Во-вторых, выявление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объема) кровопотери, что крайне важно для определения тактики лечения и характера терапии. Классические признаки кровотечения:
¦ Бледные влажные кожные покровы.
¦ Тахикардия.
¦ Снижение артериального давления (АД).
Безусловно, выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.
Жалобы:
¦ слабость,
¦ головокружение, особенно при подъеме головы,
¦ «темно в глазах*, «мушки» перед глазами,
¦ чувство нехватки воздуха,
¦ беспокойство,
¦ тошнота.
170
Общая хирургия
При объективном исследовании:
