Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
К внутренним явным кровотечениям относят также кровотечение из желчевыводящей системы — haemobilia, из почек и мочевыводящих путей — haematwia.
При скрытых внутренних кровотечениях кровь изливается в различные полости и потому глазом не видна. В зависимости от локализации кровотечения подобные ситуации имеют специальные названия.
Истечение крови в брюшную полость называется haemoperitoneum, в грудную — haemothorax, в полость перикарда — haemopericardium, в полость сустава — haemartrosis.
160
Общая хирургия
Особенностью кровотечений в серозные полости является то, что фибрин плазмы осаждается на серозном покрове. Поэтому излившаяся кровь становится дефибринированной и обычно не сворачивается.
Диагностика скрытых кровотечений наиболее трудна. При этом кроме общих симптомов определяют местные, производят диагностические проколы (пункции), используют дополнительные методы исследования.
(4) ПО ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
По времени возникновения кровотечения бывают первичными и вторичными.
Возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.
Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4-5 суток после повреждения) и поздними (более 4-5 суток после повреждения).
Существуют две основные причины развития ранних вторичных кровотечений:
1. Соскальзывание с сосуда лигатуры, наложенной при первичной операции.
2. Вымывание из сосуда тромба в связи с повышением системного давления и ускорением кровотока или из-за уменьшения спастического сокращения сосуда, имеющего обычно место при острой крово-потере.
Поздние вторичные или аррозивные кровотечения связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса. Подобные случаи — одни из самых сложных, так как изменена вся сосудистая стенка в данной области и в любой момент возможен рецидив кровотечения.
(5) ПО ТЕЧЕНИЮ
Все кровотечения могут быть острыми или хроническими. При остром кровотечении истечение крови наблюдается в короткий промежуток времени, а при хроническом происходит постепенно, малыми порциями. Иногда в течение многих суток отмечается незначительное, иногда периодическое выделение крови. Хроническое кровотечение может наблюдаться при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и пр.
(6) ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВ0П0ТЕРИ
Оценка тяжести кровопотери является крайне важной, так как именно она определяет характер нарушений кровообращения в организме больного и в конце концов опасность кровотечения для жизни пациента.
Глава 5. Кровотечение и методы его остановки
161
Смерть при кровотечении наступает вследствие нарушения кровообращения (острая сердечно-сосудистая недостаточность), а также, значительно реже, в связи с утратой функциональных свойств крови (перенос кислорода, углекислого газа, питательных веществ и продуктов обмена). Решающее значение в развитии исхода кровотечения имеют два фактора: объем и скорость кровопотери. Одномоментная потеря около 40% объема циркулирующей крови (ОЦК) считается несовместимой с жизнью. В то же время бывают ситуации, когда на фоне хронического или перио^-дического кровотечения больные теряют намного более значительный объем крови, резко снижены показатели красной крови, а пациент встает, ходит, а иногда и работает. Определенное значение имеет и общее состояние больного — фон, на котором развивается кровотечение: наличие шока (травматического), исходной анемии, истощения, недостаточности сердечно-сосудистой системы, а также пол и возраст.
Существуют различные классификации степени тяжести кровопотери.
Наиболее удобно выделять 4 степени тяжести кровопотери: легкая, средняя, тяжелая и массивная.
• Легкая степень — потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл).
• Средняя степень — потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл). - Тяжелая степень — потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл).
¦ Массивная кровопотеря — потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).
Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для решения вопроса о тактике лечения, а также определяет характер трансфузи-онной терапии.
ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ПРИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕ
1. КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ
МЕХАНИЗМЫ
Вследствие истечения крови из сосудистого русла в организме больного развивается гиповолемия — снижение объема циркулирующей жидкости. В ответ на это в организме больного включаются определенные компенсаторно-приспособительные механизмы.
¦ Веноспазм.
¦ Приток тканевой жидкости.
¦ Тахикардия.
¦ Олигоурия.
¦ Гипервентиляция.
¦ Периферический артериолоспазм.
Механизм сосудистых изменений связан с рефлекторной реакцией, начинающейся с волюмо-, баро- и хеморецепторов сосудов. Большую роль
162
Общая хирургия
при этом играет стимуляция симпато-адреналовой системы. Раздражение волюморецепторов сердца и крупных сосудов приводит к активации структур гипоталамуса, а затем гипофиза и надпочечников. Система активации симпато-адреналовой системы представлена на схеме (рис. 5.1).
