Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
¦ колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов,
¦ в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.
г) Противопоказания
Существует всего два противопоказания к выполнению ПХО раны:
1. Признаки развития в ране гнойного процесса.
2. Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок III степени).
(2) ВИДЫ ШВОВ
Длительное существование раны не способствует скорейшему функционально выгодному заживлению. Особенно это сказывается при обширных повреждениях, когда имеют место значительные потери через раневую поверхность жидкости, белков, электролитов и велик риск нагноения. Кроме того, выполнение раны грануляциями и закрытие ее эпителием происходят довольно длительно. Поэтому следует стремиться как можно раньше свести края раны при помощи различных видов швов.
Преимущества наложения швов:
¦ ускорение заживления,
¦ снижение потерь через раневую поверхность,
¦ снижение вероятности повторного нагноения раны,
¦ повышение функционального и косметического эффекта,
¦ облегчение обработки раны. Выделяют первичные и вторичные швы.
а) Первичные швы
Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением.
Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии высокого риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.
Снятие швов осуществляется после образования плотной соединительнотканной спайки и эпителизации в определенные сроки.
148
Общая хирургия
4. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН
Лечение гнойных ран состоит из двух направлений — местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяется фазой раневого процесса.
(1) МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН
а) Задачи лечения в фазе воспаления
В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:
¦ Борьба с микроорганизмами в ране.
¦ Обеспечение адекватного дренирования экссудата.
¦ Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей.
¦ Снижение проявлений воспалительной реакции.
При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.
При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. Если этих мероприятий недостаточно, то необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.
б) Вторичная хирургическая обработка раны
Показанием к ВХО раны являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны (задержка гноя), образование обширных зон некроза и гнойных затеков. Противопоказанием служит только крайне тяжелое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.
Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны:
¦ Вскрытие гнойного очага и затеков.
¦ Иссечение нежизнеспособных тканей.
¦ Осуществление адекватного дренирования раны.
Перед началом ВХО следует определить видимые границы воспаления, локализацию области гнойного расплавления, наиболее короткий доступ к нему с учетом расположения раны, а также возможные пути распространения инфекции (по ходу сосудисто-нервных пучков, мышечно-фасциальных влагалищ). Кроме пальпаторного исследования в этом случае применяются различные виды инструментальной диагностики: ультразвуковой метод, термографический, рентгеновский (при остеомиелите), компьютерная томография.
Как и первичная хирургическая обработка, ВХО является самостоятельным оперативным вмешательством. Она выполняется в операционной бригадой хирургов с использованием обезболивания. Только адекватная анестезия позволяет решить все задачи ВХО. После вскрытия
Глава 4. Учение о ранах
149
гнойного очага проводится тщательная инструментальная и пальцевая ревизия по ходу самой раны и возможного нахождения затеков, которые в последующем также вскрывают через основную рану или контрапертуру и дренируют. Выполнив ревизию и определив объем некроза, производят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных тканей (некрэкто-мия). При этом нельзя забывать, что вблизи или в самой ране могут находиться крупные сосуды и нервы, которые необходимо сохранить. Перед окончанием операции полость раны обильно промывается антисептическими растворами (перекись водорода, борная кислота или др.), рыхло тампонируется марлевыми салфетками с антисептиками и дренируется. Наиболее выгодным способом лечения при обширных гнойных ранах является проточно-промывное дренирование. В случае локализации повреждения на конечности необходима иммобилизация.
В таблице 4.2 представлены основные отличия ПХО и ВХО раны.
Таблица 4.2
Отличия первичной и вторичной хирургической обработки раны
Признаки ПХО ВХО
—.............. Сроки выполнения В первые 48-72 часа Через 3 суток и более
----—— Основная цель операции Предупреждение нагноения Лечение инфекции
Состояние раны Не гранулирует и не содержит гноя Гранулирует и содержит гной
Состояние иссекаемых тканей С косвенными признаками некроза С явными признаками некроза
