Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
¦ Желудочно-кишечный тракт — динамическая кишечная непроходимость, рефрактерная к медикаментозной терапии свыше 8 часов.
¦ ЦНС — заторможенность или сопорозное состояние сознания, при отсутствии черепно-мозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения.
Диагноз хирургического сепсис-синдрома ставится на основании:
1. Наличия хирургически значимого очага (травма, перенесенное оперативное вмешательство, острая гнойная хирургическая патология).
2. Наличия как минимум трех из перечисленных общих симптомов воспалительной реакции.
3. Наличия хотя бы одного из признаков органной недостаточности.
7. ЛЕЧЕНИЕ
Лечение сепсиса должно быть местным (хирургическим) и общим.
(1) ОСОБЕННОСТИ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
При сепсисе имеется ряд особенностей лечения первичного и вторичных очагов инфекции.
Особое значение придается удалению некротизированных тканей из очага вплоть до ампутации конечности или ее сегмента. Даже если определить границы распространения некроза тканей трудно, иссечение их хирургическим путем должно быть выполнено максимально широко. После операции целесообразно применение ультразвука, лазера, обработки пульсирующей струей антисептика.
Не менее ответственным при вскрытии очагов является вопрос о том, оставить ли рану открытой или наложить глухой шов с активным дренированием. На этот вопрос однозначного ответа нет.
Глава 12. Хирургическая инфекция
547
В настоящее время распространены методы глухого или частичного шва раны в сочетании с длительным промыванием ее растворами антибиотиков и антисептиков и одновременной вакуумной аспирацией отделяемого.
Такая тактика имеет свои преимущества:
¦ меньшая травматичность перевязок и меньшее повреждение тканей в ране,
¦ резкое снижение возможности соприкосновения раны с госпитальными штаммами,
¦ уменьшение рассеивания инфекции в стационаре,
¦ ранняя профилактика раневого истощения.
Однако, несмотря на эти преимущества, открытый способ ведения ран является основным. Это обусловлено следующим:
¦ даже хорошее раскрытие полости не гарантирует от дальнейшего распространения процесса, объективная оценка которого в случае закрытой раны будет затруднена,
¦ полную некрэтомию не всегда возможно выполнить одномоментно,
¦ при определенных условиях вообще нельзя быстро закрыть раневой дефект (вероятность анаэробной инфекции).
Очень важно не только санировать очаг, но и обеспечить правильную иммобилизацию (гипс, аппарат) и как можно раньше (конец 2 -— начало 3 недели) предусмотреть возможность наложения вторичных швы или кожной пластики.
Таким образом, хирургическое действие — ведущий компонент профилактики и лечения сепсиса.
После вскрытия гнойный очаг превращается в гнойную рану, общие принципы лечения которой общеизвестны и должны проводиться с учетом фазности процесса. Использование гипербарической оксигенации и управляемых абактериальных сред позволяет улучшить эффект местного лечения ран.
(2) ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
Лечение сепсиса комплексное и состоит из антибактериальной терапии, детоксикации, иммунокоррекции, компенсации функции органов и систем.
а) Антибактериальная терапия
С первого дня без учета посева из раны назначаются антибиотики широкого спектра действия с бактерицидным эффектом (ампиокс, ген-тамицин, линкомицин, цефалоспорины). Первое введение антибиотика целесообразно сделать до оперативного вмешательства (вскрытие гнойника).
При сепсисе единственно правильным является парентеральный путь введения антибиотиков (внутримышечный, внутривенный, внутриарте-риальный, эндолимфатический).
548
Общая хирургия
При сепсисе обычно назначают комбинацию из двух антибиотиков первой очереди (полусинтетические пенициллины + аминогликозиды, например) или один препарат из группы антибиотиков второй очереди (аугментин, цефалоспрорины, полусинтетические аминогликозиды). Один из препаратов следует вводить внутривенно. При неэффективности терапии осуществляют смену препаратов на антибиотик резерва (фтор-хинолоны, карбопенемы).
Важно помнить, что для профилактики суперинфекции антибиотики целесообразно комбинировать с другими препаратами, оказывающими противовоспалительное антимикробное действие: нитрофуранами, сульфаниламидами, другими антисептиками (диоксидин, метранидазол). В некоторых случаях имеет значение применение препаратов с противовирусной активностью (интерфероны).
б) Детоксикация
Терапия сепсиса, в первую очередь, направлена на профилактику органных расстройств. Основным здесь является проведение детоксика-ции. Она включает в себя:
¦ инфузионную терапию в объеме 3-6 литров в сутки, при этом количество вводимой жидкости не должно превышать количество выделений более чем на 1000 мл,
¦ форсированный диурез,
¦ методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбия, плазма-ферез, УФ-облучение крови, электрохимическое окисление крови и др.),
Наличие синдрома поли органной недостаточности является одним из показаний к применению методов экстракорпоральной детоксикации.
в) Иммунокоррекция
При иммунотерапии сепсиса применяется индивидуальная тактика в зависимости от остроты возникновения и течения сепсиса и обнаруженных нарушений иммунной системы.
