Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
Для выполнения процедуры используются обычные хирургические инструменты (скальпель, пинцет, ножницы), микрохирургические ножницы и пинцеты. Выполнение манипуляции облегчается использованием 3-10-кратного увеличения (бинокулярная лупа, операционный микроскоп).
468
Общая хирургия
Катетеры для ЭЛТ изготовляют из катетеров для перидуральной анестезии, имеющих наружный диаметр 0,8 мм, а внутренний — 0,6 мм. Катетер нарезают на отрезки по 12-15 см, а затем с помощью зажима кончик его вытягивают, так чтобы наружный диаметр трубки составлял 0,1-0,3 мм. В другой конец катетера вставляют инсулиновую иглу одноразового применения с затупленным острием или специальный адаптор.
Непосредственно перед катетеризацией в асептических условиях внутрикожно в 1-й и 2-й межпальцевые промежутки (или внутрикожно на 5-6 см дистальнее будущего разреза) вводят по 0,3-0,5 мл 0.4% раствора индигокармина. Этот краситель из тканей преимущественно поступает в лимфатические сосуды, окрашивает их в синий цвет и таким образом делает видимыми даже без увеличительной оптики.
Под местной инфильтрационной анестезией Sol. Novocain! 0,5% — 10,0 выполняют поперечный разрез в средней трети стопы (или в другом выбранном месте) примерно 2,0-3,0 см длиной. После выделения окрашенного индигокармином лимфатического сосуда микрохирургическими ножницами надсекают его переднюю стенку, вводят в образовавшееся отверстие катетер, продвигая его на 2,0-4,0 см и фиксируя лигатурами (аналогично методике венесекции).
Эндолимфатические инфузии осуществляют с помощью автоматического инъектора со скоростью 10 мл в час.
Возможна также катетеризация или пункционное введение антибиотика в лимфатические узлы (в основном используют паховые лимфатические узлы).
Для создания максимальной регионарной концентрации антибиотика при ЭЛТ применяют временный фармакологический блок лимфоот-тока. Так как антибиотики блокируют сократительную активность лимфатических сосудов, применяют высокие их концентрации, а в качестве растворителя используют 0,5% раствор новокаина, также тормозящий сокращения лимфангионов — межклапанных сегментов лимфатических сосудов.
ЭЛТ является методом резерва в лечении гнойной хирургической инфекции. Показанием к ней являются тяжелые воспалительные заболевания органов брюшной полости, воспалительные заболевания заб-рюшинного пространства, нижних конечностей, сепсис, а также неэффективность предшествующей терапии.
Лимфотропная терапия широко применяется в гнойной хирургии и имеет определенные преимущества по сравнению с традиционными способами введения препаратов. Безусловным достоинством метода является техническая простота.
Основные варианты метода:
¦ введение антибиотика в зону максимального расположения лимфатических капилляров (например, в межпальцевой промежуток стопы или кисти),
Глава 12. Хирургическая инфекция
469
¦ то же с дозированным медленным введением (введение автоматическим инъектором со скоростью введения 10 мл/час),
¦ предварительное введение ферментов (лидаза, террилитин, трипсин, терридеказа).
При лимфотропной терапии антибиотик вводят 1 раз в сутки в разовой (или в двойной разовой) дозе. Обычно достаточно 3-4 инфузий. Метод может быть применен практически при всех местных гнойных процессах.
Кроме антибиотиков для общей антибактериальной терапии применяют бактериофаги, антисептики (диоксидин, сульфаниламидные препараты, нитрофураны) и пр.
б) Дезинтоксикационная терапия
Комплекс методов, направленных на снижение интоксикации организма, получил название дезинтоксикационная терапия.
Дезинтоксикационная терапия может проводиться различными способами, что определяется характером и тяжестью интоксикации. Наиболее простыми способами являются обильное питье, инфузионная терапия, форсированный диурез.
Значительно более технически сложными, более серьезными для пациента, но в то же время более эффективными являются методы экстракорпоральной детоксикации, применяемые в самых тяжелых и сложных случаях.
Обильное питье способствует увеличению диуреза и, соответственно, возрастанию количества токсинов, удаляемых из организма с мочой.
Инфузионная терапия (переливание кристаллоидных кровезаменителей: физиологический раствор, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы и др.) вызывает эффект дилюции и также увеличивает диурез. Дополнительное использование кровезаменителей дезинтоксикационного действия, адсорбирующих на себе токсины и способствующих их выделению с мочой (гемодез, неокомпенсан и пр.), существенно повышает эффективность метода. Возможно также введение альбумина и плазмы, также обладающих мощным детоксикационным эффектом.
Форсированный диурез. Представляет собой управляемую гемодилю-цию. В течение суток вводят до 4-9 л кристаллоидных растворов под контролем гематокрита и гемоглобина. Скорость переливания 80-100 капель в минуту. Дополнительно диурез инициируют 40-200 мг лазиксаили 10% маннитолом(1 г/кг). Необходим тщательный контроль водно-электролитного баланса. Минимально эффективным считается диурез 100 мл/час, возможно его увеличение до 600-800 мл/час.
