Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
Иммобилизация в основном обеспечивается также во время операции. Отломки соединяются с помощью различных металлических конструкций. При расположении конструкций внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным, при расположении конструкций на поверхности кости — экстрамедуллярным.
Соединение отломков во время оперативного вмешательства металлическими конструкциями создает возможность ранней нагрузки на поврежденную конечность.
После операции проводится лишь непродолжительная вспомогательная иммобилизация (мягкие повязки, лонгеты).
Для интрамедуллярного остеосинтеза используются металлические спицы и стержни различных конструкций. Этот вид остеосинтеза обеспечивает наиболее стабильное положение отломков. На рисунке 11.13 показан остеосинтез бедра массивным металлическим стержнем.
Для экстрамедуллярного остеосинтеза применяют проволочные швы, пластинки с болтами, шурупы и другие конструкции.
Рис. 11.13
Интрамедуллярный остеосинтез при поперечном диафизарном
переломе бедра
438
Общая хирургия
а
На рисунке 11.14 представлен остеосин-тез шурупом и с помощью пластины.
В последнее время широко стали применяться сплавы никеля и титана, обладающие свойством запоминания первоначальной формы — так называемые металлы с памятью.
Металлические конструкции, являясь чужеродным телом, приводят к нарушению микроциркуляции и обменных процессов в окружающих тканях, поэтому после надежного сращения перелома их целесообразно удалить.
Обычно повторные операции производят через 8-12 месяцев. У пожилых пациентов при высокой степени операционного риска от повторных вмешательств обычно отказываются. При эпифизарных внутрисуставных переломах для сохранения функции конечности в последние десятилетия широкое распространение получил метод эндопротезирования суставов.
Это в первую очередь касается медиальных переломов шейки бедра у пожилых больных. Здесь первостепенное значение имеет ранняя активизация пациента, являющаяся средством профилактики пролежней, гипостатических пневмоний, тромбозов и эмболии. Эндопротезирова-ние тазобедренного сустава позволяет активизировать таких больных практически сразу после операции и через 3-4 недели нагружать конечность. Это по существу спасает их от смерти в результате описанных выше осложнений.
Рис. 11.14
Экстрамедуллярный остеосинтез
а — шурупом при переломе локтевого отростка; б — металлической пластиной при переломе бедра
Показания
Показания к оперативному лечению делят на абсолютные и относительные.
Об абсолютных показаниях говорят тогда, когда при других способах лечения сращения перелома добиться невозможно или операция является единственным способом лечения в связи с характером повреждений. К ним относятся:
¦ Открытый перелом.
¦ Повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов) или жизненно важных органов (головной мозг, органы грудной или брюшной полости).
¦ йнтерпозиция мягких тканей — наличие между отломками мягких тканей (сухожилие, фасция, мышца).
¦ Ложный сустав — если на отломках кости образовалась замыка-тельная пластинка, препятствующая образованию костной мозоли (требуется резекция отломков и остеосинтез).
Глава 11. Основы травматологии
439
¦ Неправильно сросшийся перелом с грубым нарушением функции (необходимо интраоперационное разрушение образовавшейся мозоли).
Относительными показаниями к оперативному лечению являются повреждения, при которых сращения перелома можно добиться различными методами, но остеосинтез дает наилучшие результаты. К таким повреждениям относятся:
¦ Неудачные попытки закрытой репозиции.
¦ Поперечные переломы длинных трубчатых костей (плеча или бедра), когда удержать отломки в мышечном массиве крайне сложно.
¦ Переломы шейки бедра, особенно медиальные (линия перелома проходит медиальнее Ипеа 1тЫег1госНап1еНса)у при которых нарушается питание головки бедренной кости.
¦ Нестабильные компрессионные переломы позвонков (опасность повреждения спинного мозга).
¦ Переломы надколенника со смещением и другие.
Достоинства и недостатки метода
Безусловными достоинствами оперативного метода лечения переломов являются идеально точная репозиция отломков и надежная их иммобилизация, позволяющая нагружать конечность намного раньше, чем образуется прочная костная мозоль. Кроме того, нужно помнить, что в некоторых случаях без применения хирургического метода сращения перелома добиться просто невозможно (при интерпозиции мягких тканей, например).
Недостатки метода связаны с его инвазивностью. Это сам риск наркоза и операции, дополнительная травматизация тканей в области перелома, возможность развития инфекции (прежде всего остеомиелита), разрушение костного мозга при интрамедуллярном остеосинтезе, необходимость повторного вмешательства для удаления конструкции.
б) Внеочаговый компрессионно-дистракционный стеосинтез
Основные принципы
При внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе через проксимальный и дистальный отломок вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируют на кольцах или других элементах внешней конструкции специального аппарата.
