Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
Рис. 8.7
Минимальная схема мониторинга при шоке
Глава 8. Основы реаниматологии
307
зырь. При нормальной величине артериального давления — выше критического уровня перфузионного давления (60 мм рт. ст.) и при нормальной функции почек скорость выделения мочи составляет более 30 мл/час (0,5 мл/мин).
На рисунке 8.8 представлена схема измерения ЦВД, знание которого крайне важно для проведения инфузионной терапии и восполнении ОЦК. В норме ЦВД равно 5-15 см водного столба.
Следует отметить, что в лечении шока, как, пожалуй, ни при каких других ситуациях, нужна четкая программа действий, а также хорошее знание патогенеза происходящих в организме изменений.
V
Рис. 8.8
Схема измерения центрального венозного давления
ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Основными этапами умирания организма являются последовательно сменяющие друг друга следующие терминальные состояния: предагональное состояние, агония, клиническая и биологическая смерть. Основные параметры этих состояний представлены в таблице 8.1.
1. ПРЕДАГОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ
Предагональное состояние — этап умирания организма, характеризующийся резким снижением артериального давления, сначала тахикардией и тахипное, затем брадикардией и брадипное, прогрессирующим угнетением сознания, электрической активности мозга и рефлексов, нарастанием глубины кислородного голодания всех органов и тканей. С предагональным состоянием может быть отождествлена IV стадия шока.
2. АГОНИЯ
Агония — предшествующий смерти этап умирания, который характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности. В период агонии функции высшихотделов мозга выключены, регуляция физиологических процессов осуществляется бульбарными центрами
308
Общая хирургия
Таблица 8.1
Характеристика терминальных состояний
Параметры
Предагона.чьное состояние
Агония
Клиническая смерть
ЦНС:
Сознание
Угнетено,
но не полностью
Рефлексы Зрачок
Снижены
0
0
Сердечно-сосудистая система:
Пульс
на периферии
АД _ Пульс
на центральных артериях
Нитевидный
Снижено
+
+
Дыхание
Частота, характер | Учащено,
і поверхностное
! Патологическое
и носит примитивный, неупорядоченный характер. Активизация стволовых образований приводит к некоторому увеличению артериального давления и усилению дыхания, которое обычно имеет патологический характер (дыхание Куссмауля, Биотта, Чейн-Стокса). Переход предаго-нального состояния в агональное, таким образом, обусловлен прежде всего прогрессирующим угнетением ЦНС.
Атональная вспышка жизнедеятельности весьма кратковременна и заканчивается полным угнетением всех жизненных функций — клинической смертью.
3. КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ
Клиническая смерть —- обратимый этап умирания, «своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью» (В. А. Неговский, 1986). Основное отличие клинической смерти от предшествующих состояний — отсутствие кровообращения и дыхания.
Прекращение кровообращения и дыхания делает невозможными окислительно-восстановительные процессы в клетках, что приводит к их гибели и смерти организма в целом. Но смерть не наступает непосредственно в момент остановки сердца. Обменные процессы угасают постепенно. Наиболее чувствительны к гипоксии клетки коры головного
Глава 8. Основы реаниматологии
309
мозга, поэтому продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга в отсутствие дыхания и кровообращения. Обычная ее продолжительность 5-6 минут, при этом повреждения большей части клеток коры головного мозга еще обратимы, что делает возможным полноценное оживление организма. Это связано с высокой пластичностью клеток центральной нервной системы, в силу которой функции погибших клеток берут на себя другие клетки, сохранившие свою жизнедеятельность. На длительность клинической смерти влияют:
¦ характер предшествующего умирания (чем внезапнее и быстрее наступает клиническая смерть, тем большей по времени она может быть),
¦ температура окружающей среды (при гипотермии снижена интенсивность всех видов обмена и продолжительность клинической смерти увеличивается).
4. БИОЛОГИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ
Биологическая смерть наступает вслед за клинической и представляет собой необратимое состояние, когда оживление организма как целого уже невозможно.
Биологическая смерть представляет собой некротический процесс во всех тканях, начиная с нейронов коры головного мозга, некроз которых происходит в течение 1 часа после прекращения кровообращения, а затем в течение 2 часов происходит гибель клеток всех внутренних органов (некроз кожи наступает лишь через несколько часов, а иногда и суток).
(1) ДОСТОВЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ
Достоверными признаками биологической смерти являются трупные пятна, трупное окоченение и трупдое разложение.
Трупные пятна — это своеобразное сине-фиолетовое или багрово-фиолетовое окрашивание кожи за счет стекания и скопления крови в нижерасположенных участках тела. Они начинают формироваться через 2-4 часа после прекращения сердечной деятельности. Начальная стадия (гипостаз) — до 12-14 часов: пятна исчезают при надавливании, затем в течение нескольких секунд появляются вновь. Сформировавшиеся трупные* пятна при надавливании не исчезают.
