Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
(3) ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ
Механизм действия — длительная деполяризация постсинаптичес-кой мембраны, препятствующая передаче возбуждения. Все препараты обладают коротким (до 7-10 минут) эффектом.
Основные препараты:
¦ дитилин,
¦ листенон,
¦ миорелаксин.
Глава 7. Основы анестезиологии
285
6. СОВРЕМЕННЫЙ
КОМБИНИРОВАННЫЙ ИНТУБАЦИОННЫЙ НАРКОЗ
Изолированно ингаляционный наркоз для больших полостных операций не применяется. В настоящее время наиболее надежным, управляемым и универсальным способом общей анестезии является комбинированный интубационный наркоз. При этом осуществляется комбинация действия различных общих анестетиков, миорелаксантов и средств нейролептанальгезии.
(1) ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ
Премедикация. Осуществляется в соответствии с изложенными выше общими принципами.
Вводный наркоз. Проводится с помощью барбитуратов. В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания, что требует начала ИВЛ с помощью маски.
Интубация трахеи. Перед интубацией вводят миорелаксанты короткого действия (дитилин). При этом продолжается адекватная ИВЛ через маску, прекращаемая лишь при начале самой процедуры интубации, на которую отводится 30-40 секунд (в это время дыхание отсутствует). Производят интубацию.
Основной наркоз. Осуществляется ингаляционными анестетиками (смесь закиси азота и кислорода, фторотан и пр.).
Комбинация препаратов. Для уменьшения токсичности общего анестетика дополнительно используют препараты из других групп:
¦ миорелаксанты (для снижения мышечного тонуса),
¦ нейролептики (для уменьшения болевой чувствительности).
(2) ПРЕИМУЩЕСТВА КОМБИНИРОВАННОГО ИНТУБАЦИ0НН0Г0 НАРКОЗА
Основными преимуществами комбинированного интубационного наркоза являются:
¦ Быстрый вводный наркоз без фазы возбуждения.
¦ Преимущества эндотрахеального способа введения наркозной смеси: возможность четкого дозирования анестетика, быстрое управление наркозом, надежная проходимость дыхательных путей, предупреждение аспирационных осложнений, возможность санации трахеобронхиального дерева,
¦ Снижение токсичности наркоза.
¦ Достигается за счет использования миорелаксантов и нейролептиков, что позволяет оперировать на П^ стадии наркоза, а иногда и в стадии анальгезии. Это значительно снижает необходимую дозу общего анестетика и соответственно риск осложнений.
Указанные преимущества делают комбинированный интубационный наркоз методом выбора при обширных травматичных операциях.
286
Общая хирургия
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Сущность местной анестезии заключается в блокаде болевых импульсов из области операции, осуществляемой на разных уровнях, начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами спинного мозга.
В соответствии с уровнем блока выделяют следующие виды местной анестезии:
¦ терминальная (блокада рецепторов),
¦ инфильтраихонн^я (блокада рецепторов и мелких нервов),
¦ проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений),
¦ эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга).
Внутрикостная и внутривенная регионарная анестезия в настоящее время используются крайне редко. Эти два метода близки по своей сущности и способу выполнения. Возможно их применение при операциях на конечностях. На конечность накладывают жгут, а раствор анестетика вводят либо внутривенно, либо в кости с губчатой структурой (мыщелки бедра, плеча или большеберцовой кости, отдельные кости стопы или кисти). Для внутрикостного ведения используют специальные иглы с мондреном.
Блокаду болевых импульсов могут вызывать не только фармакологические вещества, но и физические факторы:
¦ холод (например, поверхностная анестезия — «замораживание» — при использовании хлорэтила),
¦ электроанальгёзия,
¦ электроакупунктура.
Однако наибольшее распространение, безусловно, имеет фармакологическая местная анестезия.
Перед проведением местной анестезии, так же как перед общим обезболиванием, необходима премедикация. Некоторые авторы считают ее даже более показанной при местном обезболивании.
1. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Механизм действия местных анестетиков заключается в следующем. Обладая липоидотропностью, молекулы анестетика сосредоточиваются в мембранах нервных волокон, при этом они блокируют функцию натриевых каналов, препятствуя распространению потенциала действия.
В зависимости от химической структуры местные анестетики делят на две группы:
¦ сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами,
¦ амиды ксилидинового ряда.
Глава 7. Основы анестезиологии
287
Сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами
Кокаин — исторически первый местный анестетик. Используется для терминальной анестезии. При передозировке возникают опасные осложнения со стороны ЦНС.
Днкаин — довольно токсичный препарат, в настоящее время вытеснен препаратами второй группы.
Новокаин — один из наиболее широко используемых анестетиков. Применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии.
Амиды ксилидинового ряда
Лидокаин (ксилокаин, ксикаин). Дает более выраженный местноанесте-тический эффект, незначительно превосходя новокаин по токсичности. Используется для инфильтрационной, проводниковой, перидураль-ной и спинномозговой анестезии. Как и все препараты этой группы значительно реже, чем новокаин, вызывает аллергические реакции.
