Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
¦ В тяжёлых, резистентных к терапии случаях — глюкокортикоиды (например, преднизолон до 40 мг ежедневно с последующим постепенным снижением дозы).
Противопоказания. Антигистаминные препараты — при беременности, лактации; ципрогептадин — также при глаукоме, задержке мочи, предрасположенности к отёкам.
Меры предосторожности. Антигистаминные препараты I поколения могут вызвать сонливость; их не следует назначать водителям транспортных средств, лицам, работающим с механизмами.
(80
Лекарственное взаимодействие • Астемизол и терфенадин не назначают больным, принимающим ингибиторы цитохрома Р-450 (макролиды, кетоконазол и др.) или хинидин
• Снижение скорости реакции усиливается при сочетании антигистаминных препаратов с алкоголем или ЛС, угнетающими ЦНС.
Осложнение — тяжёлая системная аллергическая реакция (бронхоспазм, анафилаксия).
Течение и прогноз. Улучшение состояния меньше чем через 72 ч у 70% больных (хроническая форма — улучшение у 30% больных).
См. также Анафилаксия, Отёк ангионевротический.
МКБ. L50 Крапивница.
Примечания. Механизмы крапивницы и ангионевротического отёка (отёка Квйнке) одни и те же — локализованная анафилактическая реакция вызывает вазодилатацию, повышение проницаемости сосудов дермы (крапивница) или подкожных тканей (ангионевротический отёк).
Недостаточность дыхательная
Дыхательная недостаточность — нарушение газообмена Между окружающим воздухом и циркулирующей кровью с развитием гипоксемии. Газообмен складывается из 2 этапов:
• Вентиляция — газообмен между окружающей средой и лёгкими.
• Оксигенация — внутрилёгочный газообмен; венозная кровь высвобождает С02 и насыщается 02.
Этиология и патогенез
• Снижение р02 во вдыхаемом воздухе (например, снижение барометрического давления на большой высоте).
• Обструкция дыхательных путей (например, ХОБЛ, бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхиолит) приводит к альвеолярной гиповентиляции с последующей гипоксемией. Гипоксемия — ведущее звено патогенеза дыхательной недостаточности.
• Гиповентиляция (гипоксемия) вследствие поражений лёгочного интерстиция ¦ Сарко-идоз ¦ Пневмокониоз ¦ Системная склеродермия ¦ СКВ ¦ Гиперчувствительный пневмонит ¦ Фиброз лёгочный интерстициальный ¦ Метастатические диссеминированные поражения лёгких ¦ Лимфоцитарная лимфома ¦ Гистиоцитоз.
• Гиповентиляция (гипоксемия) без первичной лёгочной патологии.
¦ Анатомические нарушения * Аномалии дыхательного центра * Деформации грудной клетки (кифосколиоз) * Структурные изменения грудной стенки: переломы рёбер.
¦ Нервно-мышечные заболевания * Миастения * Миопатии* Полиомиелит* Полимиозит * Паралич дыхательных мышц или несогласованная их работа при недостаточности кальция, железа, сепсисе и др.
¦ Эндокринная патология * Гипотиреоз * Ожирение.
¦ Рабочая перегрузка лёгких* Гипервентиляция* Увеличение энергозатрат на дыхание: возрастание аэродинамического сопротивления при обструкции дыхательных путей.
• Гипоксемия без альвеолярной гиповентиляции.
¦ Шунт * Внутрисердечный при пороках со сбросом крови справа налево * Лёгочные
артериовенозные шунты * Наличие полностью невентилируемых, но перфузируе-мых зон в лёгком.
¦ Патологически низкое р02 в венозной крови вследствие анемии или сердечной недостаточности.
Клинико-лабораторная диагностика • Гипоксемия ¦ Острая гипоксемия ведёт к быстрому нарушению функций жизненно важных органов (прежде всего ЦНС и сердца) и коме ¦ X-
681
роническая гипоксемия при р02 в альвеолах приводит к лёгочной вазоконстрикции и развитию лёгочного сердца • Гиперкапния ¦ Ацидоз ¦ Артериальная гипотёнзия ¦ Электрическая нестабильность сердца ¦ Психические нарушения (от слабых изменений личности до ступора) ¦ Усиление стимуляции дыхательных мышц ¦ Клинические проявления острой и хронической гиперкапнии сходны, но острая гиперкапния более драматична.
Исследование ФВД • Оценка механики дыхания — отношение частоты дыхания к дыхательному объёму >100 мин/л указывает на выраженную слабость и утомление дыхательных мышц • Измерение вентиляционно-перфузионного отношения — введение в вену инертных газов, достижение устойчивого газообмена с последующим определением р02 в альвеолах и выдыхаемом воздухе.
ЛЕЧЕНИЕ
• Тактика ведения ¦ Устранение причины дыхательной недостаточности ¦ Оксигеноте-рапия ¦ ИВЛ ¦ Восстановление кислотно-щелочного равновесия ¦ Профилактика ят-рогенных ослржнений: * баротравмы * инфекции * кислородного отравления.
• Ликвидация обструкции бронхов Бронхолитики, в том числе глюкокортикоиды при бронхиальной астме, васкулитах с поражением лёгочных сосудов, аллергических реакциях * Удаление бронхиального секрета (постуральный дренаж, отхаркивающие ЛС, перкуторный массаж).
• Коррекция гипоксемии ¦ Оксигенотерапия увлажнённым кислородом под контролем рО (в среднем 25—35%, но не более 60% во избежание кислородной интоксикации) ¦ Увеличение лёгочных объёмов * Вертикальное положение тела * Обеспечение постоянного положительного давления в дыхательных путях — неаппаратный метод для расправления нефункционирующих альвеол * Положительное давление в конце выдоха в пределах 30-50 мм вод. ст. — важное дополнение к ИВЛ ¦ Поддержание гемодинамики * Ин-фузионная терапия при давлении заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА) <15 мм рт.ст. и сниженном сердечном выбросе * Инфузия инотропных средств (дофамина, добу-тамина, стартовая доза — 5 мкг/кг/мин) при ДЗЛА >18 мм рт. ст. и низком сердечном выбросе ¦ Целенаправленное снижение потребностей тканей в 02 * Устранение волнения и возможной сопутствующей патологии (лихорадка, сепсис, судороги, ожоги) * Ми-орелаксанты эффективны у возбуждённых больных или оказывающих сопротивление вентилятору в первые часы ИВЛ.
