Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Свидетельством присоединения АБЛА может быть утяжеление течения БрА в отсутствие других причин, хотя единственным симптомом заболевания может оставаться наличие лёгочных инфильтратов.
Время от появления первых симптомов АБЛА до постановки диагноза может исчисляться годами [36], хотя при обширной деструкции лёгких и выявлении инфильтратов на рентгенограммах диагноз может быть установлен и на более ранних сроках [10]. Следует исключать АБЛА у больных старше 40 лет, страдающих хроническим бронхитом, с симптомами, характерными для наличия бронхоэктазов или интерстициального фиброза. Адекватная терапия может предупредить прогрессирование деструктивного процесса в лёгких. Поддерживающая доза ГК у больных БрА может оказаться недостаточной для профилактики АБЛА, но будет оказывать угнетающее действие на повышение уровня сывороточных IgE, что следует учитывать при диагностике этого заболевания.
Для больных АБЛА характерны множественные аллергические проявления. Лишь у 1 из 50 больных АБЛА, наблюдавшихся в клинике Северо-Западного университета (Чикаго, США), единственным признаком была положительная кож-
588
ная реакция на Аг A. fumigatus, у остальных отмечались другие проявления аллергии [35]. Среди исследуемого контингента находились больные как с лёгкой формой заболевания, эпизодически пользовавшиеся бронхолитиками, так и пациенты с тяжёлым и гормонально-зависимым течением. Четверо из обследованных больных отрицали появление затруднённого дыхания или одышки при воздействии воздуха сырых подвалов, заплесневелых листьев или сена, но отмечали провоцирующее действие неиммунных факторов, таких, как холодный воздух, инфекции или изменения погоды.
Многие диагностические показатели варьируют в зависимости от клинической формы заболевания (АБЛА-ПБ, АБЛА-С) и стадии болезни. Кроме того, применение ГК приводит к “стиранию” рентгенографической картины инфильтратов, снижению уровня сывороточного IgE, исчезновению преципитинов, нормализации содержания эозинофилов в мокроте и периферической крови и уменьшению образования и выделения мокроты.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При бессимптомном течении АБЛА результаты физикального обследования больных практически неинформативны, иногда и в зависимости от стадии болезни можно аускультативно выявить крепитацию, бронхиальное дыхание, сухие хрипы. Внезапное обострение АБЛА может сопровождаться подъемом температуры тела до 39 °С (не во всех случаях), недомоганием, образованием мокроты, появлением хрипов. У больных БрА аналогичные симптомы появляются при присоединении вирусных или бактериальных инфекций. В некоторых случаях АБЛА (даже при обширных уплотнениях лёгочной ткани на рентгенограммах) клиническая симптоматика скудна или может вообще отсутствовать. При развитии вызванного АБЛА обширного фиброза выслушивают хрипы, сохраняющиеся после откашливания. АБЛА может приводить к коллапсу лёгкого, описан случай спонтанного пневмоторакса [37]. Если аспергиллёзные инфильтраты расположены по периферии лёгкого, возможно развитие плеврита, приводящего к ограничению подвижности грудной стенки при вдохе и появлению шума трения плевры. В далеко зашедших случаях АБЛА (стадия IV — фиброзная) появляется цианоз и утолщение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» [36, 38].
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
Рентгенографические изменения могут носить транзиторный характер или выявляться как постоянный признак АБЛА [39—42] (рис. с 24-4 по 24-6 на вклейке). Транзиторные находки могут «рассасываться» под влиянием терапии ГК или спонтанно; по-видимому, они вызваны инфильтрацией паренхимы, слизистыми пробками или скоплениями секрета в повреждённых бронхах. К таким находкам относят:
• инфильтраты рядом с грудным протоком, имитирующие аденопатию;
• воздушно-жидкостные уровни в расширенных проксимальных бронхах;
• одно- или двусторонние массивные уплотнения лёгочной ткани;
• рентгеноконтрастные инфильтраты;
589
• возникающие в результате закупоривания повреждённого бронха слизью затенения, по форме напоминающие выдавленную из тюбика зубную пасту;
• тени заполненных слизью дистальных бронхов в форме пальцев перчатки;
• тени в виде трамвайной линии, когда две тонкие параллельные линии отходят от ворот лёгкого; расстояние между этими линиями соответствует диаметру неповреждённого бронха этого уровня [39]. Такие тени свидетельствуют об отёке стенки бронха, их наблюдают и при БрА без АБЛА, муко-висцидозе и левожелудочковой недостаточности, вызванной гипертензией в системе лёгочных вен.
Постоянный признак АБЛА — проксимальные бронхоэктазы, образующиеся на месте инфильтратов, причём чаще в верхних долях лёгкого, чем они отличаются от постинфекционных бронхоэктазов негрибковой этиологии, располагающихся дистально (при неповреждённых проксимальных бронхах). При повреждении крупных бронхов на рентгенограммах наблюдают тени из параллельных линий и в виде кольца. Параллельные тени — раздвинутые при развитии бронхоэктазов “трамвайные линии”; расстояние между ними превышает диаметр нормального бронха. Эти изменения остаются и после терапии ГК; предполагают, что они отражают процесс необратимого расширения бронхов. Кольцевидные тени диаметром 1—2 см образованы расширенными бронхами, снятыми “в фас”.
