Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Aspergillus terreus используют в фармацевтической промышленности для получения понижающего содержание холестерина средства — ловастатина. Для изготовления хлебобулочных изделий применяют аспергиллы, продуцирующие амилазу и ферменты, расщепляющие целлюлозу. Воздействие пыли, содержащей эти компоненты, вызывает IgE-опосредованный ринит и БрА у работников пекарен [25].
586
Аспергиллы вызывают целый ряд заболеваний у человека. У больных саркои-дозом, туберкулёзом, при онкологических поражениях лёгких и АБЛА в повреждённой ткани лёгкого может развиться аспергиллома — шаровидное образование, содержащее тысячи переплетенных гифов Aspergillus [26]. У работников, контактирующих с солодом, вдыхание спор A. fumigatus или Aspergillus clavatus может привести к ГипПн, споры этих грибов — один из этиологических факторов в развитии «лёгкого фермера» (см. главу 23). При некоторых формах иммунодефицитов (в частности, при нейтропении) аспергиллы могут прорастать в ткань лёгкого и приводить к развитию сепсиса, в наиболее тяжёлых случаях приводя к летальному исходу [27, 28]. Колонизация аспергиллами может сопровождаться развитием эмфиземы, нагноением образующихся кист, абсцедирующей пневмонией [29]. При вдыхании спор Aspergillus больными с наследственной отягощённостью возможно развитие атопической БрА.
Гифы Aspergillus обнаруживают и в слизистых выделениях из пазух носа у больных, не страдающих БрА [30-32].
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Диагностика АБЛА опирается на пять важнейших показателей (в зависимости от типа и стадии болезни могут учитываться и другие параметры):
1) БрА (в том числе провоцируемая физической нагрузкой),
2) проксимальные бронхоэктазы,
3) повышенный уровень общего IgE в сыворотке крови (>1000 нг/мл),
4) немедленная кожная реакция на Аг Aspergillus;
5) повышенный уровень сывороточных IgE и/или IgG, специфичных в отношении Аг Aspergillus.
Наличие проксимальных бронхоэктазов при отсутствии характерных для муко-висцидоза поражений дистальных бронхов относится к патогномоничным симптомам АБЛА. Аспергиллёз с проксимальными бронхоэктазами (АБЛА-ПБ), как правило, имеет и другие проявления заболевания, из которых диагностически значимы:
• наличие у больного БрА,
• немедленная кожная реакция на Аг A. fumigatus,
• присутствие в сыворотке преципитирующйх АТ той же специфичности,
• повышенный уровень общего IgE,
• эозинофилия периферической крови (> 1000/мм3),
• постоянные или транзиторные рентгеноконтрастные лёгочные инфильтраты в анамнезе,
• повышенные уровни АТ классов IgE и/или IgG, специфичных в отношении A. fumigatus [33].
Перечисленные критерии не распространяются на больных с серопозитивным вариантом АБЛА (АБЛА-С), когда представлены все признаки АБЛА, кроме проксимальных бронхоэктазов, отсутствие которых требует томографического подтверждения [10, 34]. Минимальный набор характерных для АБЛА-С (серопозитивный вариант АБЛА) признаков включает:
• БрА,
• немедленные кожные реакции на Аг A. fumigatus,
587
• повышенный уровень общего IgE в сыворотке крови,
• повышенные (по сравнению с сыворотками больных БрА без АБЛА) уровни сывороточных IgE и IgG к Аг Л. fumigatus [10].
Другие признаки АБЛА:
• выделение из патологического материала культур A. fumigatus,
• откашливание золотисто-коричневых пробок, содержащих гифы этих грибов,
• отсроченная (по типу феномена Артюса) реакция на внутрикожное введение Аг A. fumigatus.
Для диагностики АБЛА важны количественные показатели данных серологических исследований. Ценный признак — значительное повышение уровня общего IgE, а также уровней IgE- и IgG-AT, специфичных в отношении Аг A. fumigatus [19]. Наличие противоаспергиллёзных преципитинов ещё не подтверждает АБЛА. Показано также, что у больных АБЛА после назначения преднизона общий уровень сывороточных IgE снижается как минимум на 35% [35].
АБЛА следует исключать у всех больных БрА при положительном результате кожного теста на Аг A. fumigatus [21]. Описаны случаи семейного АБЛА, что подчёркивает необходимость исключения заболевания и у других членов семьи, страдающих БрА. Необходимо исключать АБЛА у больных БрА при выявлении рентгенографических проявлений (уплотнений, инфильтратов и других изменений на снимках грудной клетки). При АБЛА появление инфильтрата на рентгенограмме, как правило, не сопровождается ознобом, лихорадкой или общим недомоганием, характерными для бактериальной пневмонии.
Положительные кожные пробы на Аг A. fumigatus, высокая эозинофилия периферической крови, инфильтраты как результат ателектазов при тяжёлом течении могут выявляться у больных БрА и без сопутствующего АБЛА. С другой стороны, отсутствие инфильтратов на рентгенограммах ещё не исключает АБЛА, а при небольших бронхоэктазах у больного выделение из мокроты культур A. fumigatus может не дать результата. При серопозитивном варианте АБЛА брон-хоэктазы невозможно выявить даже при томографическом исследовании с большим разрешением.
