Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
558
В связи с тем что у больных в АстСт внутрилёгочное давление очень высокое, для проведения механической вентиляции следует использовать аппараты с регулируемым объёмом, эффективно преодолевающие это давление и проводящие более эффективную и равномерную вентиляцию. Дыхательный объём поддерживают на уровне 8-10 мл/кг [237].
Большинство больных АстСт после проведения интубации нуждаются только во вспомогательной вентиляции. В случаях, когда больной боится аппарата и, несмотря на поверхностный наркоз, не в состоянии к нему приспособиться, следует использовать миорелаксанты и полностью переводить больного на аппаратное дыхание (ИВЛ). При ИВЛ необходимо постоянно контролировать уровень газов крови (обычно наблюдают небольшую гиперкапнию) и регулярно отсасывать трахеобронхиальный секрет. Недопустимо превышение позитивного давления на вдохе, что может привести к развитию пневмоторакса.
При АстСт следует исключить возможность передозировки бикарбоната натрия. Быстрое удаление диоксида углерода при эффективной механической вентиляции может привести к развитию острого алкалоза, так как повышенный уровень бикарбоната остаётся некомпенсированным. Клинически это проявляется перевозбуждением и судорогами. Это осложнение устраняют временным замедлением вентиляции. В результате применения диуретиков и ГК возможны потери калия и хлоридов, что также способствует развитию алкалоза. Терапия АстСт должна включать адекватное замещение этих ионов.
Единственное противопоказание для ИВЛ — наличие пневмоторакса или пнев-момедиастинума. Однако с учётом высокого риска летального исхода от дыхательной недостаточности это противопоказание носит относительный характер. При неэффективности других методов лечения ИВЛ проводят и при пневмотораксе, предварительно наладив отсос воздуха из грудной клетки через аппарат Боброва.
При лечении АстСт у детей внутривенное введение изопротеренола в некоторых случаях помогает избежать необходимости ИВЛ. Допускается использование препарата и у взрослых, но следует иметь в виду, что введение изопротеренола может привести к некрозу миокарда даже у лиц молодого возраста [239], в связи с чем при решении вопроса о введении изопротеренола подросткам и взрослым риск должен быть тщательно просчитан. Максимальная доза препарата зависит от частоты сердечных сокращений (которая не должна превышать 200 ударов в минуту). У 27 детей, введение изопротеренола которым привело к хорошим результатам, рС02 составил 66 и 35 мм рт. ст. до и после процедуры соответственно [240]. Изопротеренол применяли в максимальной дозе 0,44 мкг/кг/мин, при частоте сердечных сокращений 192 удара в минуту. Больным, у которых введение изопротеренола не привело к улучшению состояния, показана интубация и ИВЛ.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ
Проводимая по жизненным показаниям ИВЛ может привести к специфическим осложнениям [237]. Остро развившиеся одышка, гипотензия, тахикардия и цианоз могут быть вызваны перекрутом эндотрахеальной трубки с обструкцией главного бронха, отсоединением от аппарата, пневмотораксом или пневмомеди-астинумом, а также обструкцией трахеобронхиальной трубки секретом.
559
К осложнениям ИВЛ относится проявление токсичности кислорода при длительном (48 ч и более) использовании высоких (50—100%) концентраций кислорода. Это осложнение предупреждается частым изменением концентрации вдыхаемого кислорода. Токсические эффекты кислорода проявляются застойными явлениями в капиллярах, интерстициальным отёком, отёком альвеол, отложением фибрина, кровотечениями и образованием ателектазов. Эти изменения приводят к нарушению транспорта кислорода и усугубляют гипоксемию. Развивающиеся на отдалённых сроках необратимые последствия токсического воздействия кислорода включают развитие фиброза.
Длительная механическая вентиляция может привести к задержке жидкости и увеличению массы тела. На рентгенограммах грудной клетки выявляют признаки отёка лёгких, приводящего к уменьшению ЖЕЛ и эластических свойств лёгких, усугубляющих гипоксемию. Предполагают, что причиной задержки жидкости может быть субклиническая сердечная недостаточность или выброс анти-диуретического гормона. Лечение этого осложнения состоит в ограничении жидкости и назначении диуретиков.
Применение эндотрахеальных или трахеостомических трубок с манжетой может вызвать стеноз трахеи. Это осложнение развивается вследствие повреждения слизистой оболочки в виде некроза на месте вызванного манжетой сдавления. Состояние усугубляют локальная инфекция и гипотензия. Появление стри-дорозных или звучных хрипов, лучше выслушиваемых изо рта интубированных больных, подтверждает диагноз. Вероятность этого осложнения снижает модификация конструкции трубок. К счастью, даже в наиболее тяжёлых случаях ИВЛ продолжают не более 7 дней, что значительно снижает возможность развития этого осложнения.
Присоединение нозокомиальных инфекций, прежде всего вызванных Pseudomonas aeruginosa, значительно повышает вероятность летального исхода. Достаточно часто источником инфекции является аппарат ИВЛ, другой предрасполагающий фактор — использование антибиотиков и ГК, а также нарушение защитных механизмов лёгких. На рентгенограмме при таких пневмониях выявляют одно- или двусторонние уплотнения, узелковые повреждения или образование абсцесса. Диагноз основывается на исследовании культур трахеального или бронхиального секрета, антибиотикотерапию следует проводить с учётом чувствительности микрофлоры.
