Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
У оставшихся в живых после тяжёлого приступа больных с потенциально смертельной БрА, поступивших в стационар с острой дыхательной недостаточностью (рС02 около 50 мм рт. ст.) или с нарушением сознания, резкое ощущение удушья в ходе лечения разрешалось [227]. В отличие от неизменившегося вентиляционного ответа на ингаляцию диоксида углерода [227], реакция на вдыхаемый кислород была нарушена [88]. Таким образом, у больных с потенциально смертельной БрА не выявлено серьёзных физиологических нарушений, позволяющих определить их как внутренние причины столь тяжёлого течения БрА.
547
Больные потенциально смертельной БрА должны получать ингаляционные ГК и/или пероральный преднизон по альтернирующей (реже ежедневной) схеме, а также ингаляционные р2-адреномиметики. Обязательно выполнение элимина-ционных и других неспецифических мероприятий (см. выше). Больным со злокачественной потенциально смертельной БрА назначают депонированные препараты ГК с обязательной информацией больного и записью в медицинских документах. Как и для других форм БрА, предупреждение смертности и АстСт включает установление диагноза БрА, просвещение больных с акцентом на важность раннего начала адекватной терапии при нарастании тяжести БрА, проведение ступенчатой эффективной терапии, достижение взаимопонимания между больным и врачом. Проведение регулярной пикфлоуметрии у больных, не выполняющих назначения, малоэффективно
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Острый приступ бронхиальной астмы
При лёгком приступе БрА обычно эффективно применение ингаляционных или пероральных бронхолитиков каждые 4-6 ч. Ингаляционные Р2-агонисты в виде КДИ лучше применять со спейсером или через небулайзер. Больные должны быть обучены правильной технике использования устройств и предупреждены о недопустимости передозировки. Для купирования приступа БрА можно ввести подкожно 0,1% раствор эпинефрина, повторяя инъекции при необходимости каждые 15—20 мин, но не более 3 раз. После снятия приступа следует продолжать приём бронхолитиков в течение 3—5 дней. При отсутствии эффекта от ингаляционных бронхолитиков прибегают к внутривенному введению аминофиллина, хотя эффективность такого терапевтического подхода подвергается сомнению [196]. Для исключения передозировки аминофиллин вводят в течение 20 мин (дозы указаны в табл. 22-10). Отсутствие эффекта от введения 2—3 инъекций эпинефрина или ингаляций (3-агонистов с аминофиллином или без него свидетельствует о развитии астматического состояния, неотложная терапия которого требует обязательного назначения ГК. Лечение АстСт разбирается ниже.
Тербуталин при остром приступе БрА не обладает какими-либо преимуществами перед эпинефрином. Подкожное введение одинаковых доз эпинефрина и тербуталина (0,25 мл) вызывало у взрослых больных БрА сопоставимое бронхорасширяющее действие одинаковой продолжительности [157]. Наибольший эффект обоих препаратов наблюдается при дозе 0,5 мл. Аналогичные данные о сходном бронхорасширяющем эффекте препаратов были получены и у детей. Тербуталин, расслабляя сосудистые гладкомышечные клетки, вызывает расширение периферических сосудов, но возможно также появление рефлекторной тахикардии, вплоть до желудочковых аритмий. В связи с этим при купировании приступов БрА у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы предпочтительнее назначать введение низких доз эпинефрина или ингаляционные р-агонисты.
В связи с тем что как in vitro, так и in vivo показана возможность развития та-хифилаксии к p-адреномиметикам, активно обсуждалось предположение, что
548
первоначальное использование р-агонистов неблагоприятно сказывается на последующей неотложной терапии БрА. По-видимому, отсутствие эффекта от проводимого лечения следует рассматривать как результат ухудшения состояния в связи с утяжелением БрА (усиление бронхоспазма, одышка, закупорка бронхов слизью), но не тахифилаксией к р-агонистам.
С появлением растворов селективных р2-агонистов (сальбутамол, фенотерол) для использования через небулайзер (вентолин Небулы) их стали широко применять для терапии острых приступов удушья. Каких-либо преимуществ постоянной ингаляции аэрозоля сальбутамола перед проводимой каждые 2—4 ч не выявлено. Больным в приступе удушья, которые не в состоянии самостоятельно сделать глубокий вдох и эффективно ингалировать аэрозоль, препараты бронхолитиков вводят подкожно. При нарастании обструкции и развитии АстСт только адреномиметики и препараты теофиллина не могут привести к заметному улучшению состояния и увеличению показателей проходимости бронхов, в этой ситуации показано назначение ГК. Если для выведения больного из приступа понадобилось два курса ингаляций р-агонистов или более двух подкожных инъекций эпинефрина или тербуталина, короткий курс пероральных ГК помогает исключить рецидив обострения БрА. Необходимо спланировать дальнейшую тактику (см. табл. 22-6).
Хроническая бронхиальная астма (вне обострения)
Лечение хронической БрА заключается в постоянном и строгом выполнении мероприятий по контролю заболевания, индивидуальный план должен быть составлен для каждого больного. В план лечения включают детали, имеющие значение для конкретного больного. При аллергической форме заболевания важнейшее значение придают элиминационным мероприятиям и (при наличии показаний) проведению СИТ аллергенами. У каждого больного должны быть выявлены все вторичные факторы, оказывающие влияние на течение БрА, и приняты меры для устранения или ограничения их воздействия. Среди них — отказ от курения, обязательное выполнение назначений, лечение сопутствующих заболеваний (синуситов, ХОБЛ, сердечной недостаточности), учёт непереносимости ЛС.
