Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
В отделении неотложной терапии
1. Для установления степени тяжести приступа обратите внимание на следующие показатели:
Способность больного выговорить фразу Участие в акте дыхания вспомогательных мышц Наличие цианоза Пульс более 120 ударов в минуту
Невозможность провести спирометрию или ПОС менее 200 л/мин Исключите передозировку р-адреномиметиков Выраженная ночная симптоматика.
2. Назначьте больному, уходящему после разрешения приступа домой, короткий курс пероральных ГК.
3. Договоритесь о последующем наблюдении.
На приёме (пункт неотложной помощи, приёмный покой)
1. Определите, нуждается ли больной в госпитализации или можно обойтись мерами в пункте неотложной помощи.
2. Назначьте регулярный приём ингаляционных р2-агонистов и ингаляционных ГК; при неэффективности добавьте ГК per os.
3. Проверьте технику использования КДИ.
4. Назначьте повторный визит.
5. Рассмотрите необходимость консультации у аллерголога-иммунолога.
Таблица 22-7. Эффекты стимуляции адренорецепторов
а - Адренорецепторы Р і-Адренорецепторы р2-Адренорецепторы
Вазоконстрикция Стимуляция сердечной Расслабление гладких мышц бронхов
Расслабление деятельности Расслабление мочевого пузыря
кишечника Хронотропный эффект Расслабление гладких мышц сосудов
Сокращение матки Инотропный эффект Стимуляция скелетных мышц
Сокращение Липолиз (тремор)
мочеточников Стимуляция гликогенолиза в печени
Сокращение и мышцах
дилататора зрачка Стимуляция Ыа,К-АТФазы в
(т. dilatatorpupillae) скелетных мышцах (гипокалиемия)
Подавление
секреции инсулина
руют гидроксильные структуры бензольного кольца с образованием не дающих бронхорасширяющий эффект 3-метоксирадикальных соединений. Другой инактивирующий фермент — моноаминоксидаза — воздействует на связанный с амидной группой а-углерод боковой цепи.
Искусственное изменение молекулярной структуры катехоламинов позволило получить группу противоастматических препаратов (см. рис. 22-8). Модифи-
522
Рис. 22-7. Упрощенная схема стимуляции p-адренорецептора. Взаимодействие p-адренергического агониста с рецептором вызывает конформационные изменения в структуре регуляторного гуанинсвязывающего белка Gs, приводя к повышению активности ГТФазы и передаче сигнала, активирующего аденилатциклазу, катализирующую превращение АТФ в ^ цАМФ. Регуляторный белок Gs связывает р-адренергический рецептор с аденилатциклазой и кальциевыми каналами. Gs взаимодействует и с натриевыми каналами, оказывая на них угнетающее действие.
ф*г*г-.
Адреналин HO__/f_V'!-2-2-c«.
Л=/ 1и " но'
^—X ИНН СИ,
Изопротеренол МО-/' /-С—с— м-сн
ио^ *• н ^3
n°v
>.—^ НИН сиэ
Метапротеренол (' 7-6— с—и-Ж
ОН * енг
но
0/V ї-ї-ї
си.
-TVU-t
но
но
но
;\ем СИ,
)т-\ н и и ?и*
Ріг1-*-
си,
СИ,
// \w_c_сн
\=/ ін ін,
Альбутерол НО-/' \V-fc— С—н-с— он,
У=У Ьи и сн.
НОСИ' *
Пирбутерол но-^”""%- ^
Изоэтарин
Тербуталин
Эфедрин
Прокатерол
HCL’l/t н,о
О- CH-CHj-HH-CH^^* -о- Фенотерсш
Ой
... у~ СИ-СИуММ-С-СМ*СМ,СООМ
' N ОН СИф
MO-СИ J
Рис. 22-8. Структура симпатомиметиков.
кация радикалов а-углерода боковой цепи (прокатерол и изоэтарин) или увеличение их количества в амидной группе (тербуталин, орципреналин, сальбутамол) повысили специфичность в отношении |}2-рецепторов. Изменение положения гидроксилов бензольного кольца из 3,4 в 3,5-положение уменьшило эффект метилт-рансферазы, существенно увеличив продолжительность бронхолитического эффекта. Аналогичный эффект оказала и замена гидроксильной группы салигенина в положении 3 (сальбутамол). По сравнению с первыми адренергическими препаратами (эпинефрин, эфедрин, изопротеренол), новые адреномиметики проявляют высокую специфичность по отношению к р2-адренорецепторам и оказывают более продолжительное бронхорасширяющее действие. Большинство из них активно при пероральном приёме, а также в виде ингаляций и при парентеральном введении. У салметерола за счёт длинной боковой цепи высокоспецифичная связь с (^-рецептором поддерживается в течение 12 ч, что позволяет принимать его 2 раза в день. Инактивируется салметерол в печени путём гидроксилирования.
Интенсивно исследуется толерантность и резистентность к адреномиметикам при длительном их применении [152—154]. При ДСПТИП было показано, что 13-недельный приём ингаляционных форм сальбутамола и изопротеренола приводил к появлению тахифилаксии к сальбутамолу (но не изопротеренолу), что проявилось в снижении продолжительности бронхолитического ответа с 240 до 168 мин [154]. В то же время пиковая величина бронхолитического ответа при этом не изменялась. Максимальные проявления тахифилаксии развивались к четвёр-
