Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Бронхиальная астма в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких
У больных БрА, выкуривающих в течение длительного времени не менее 40 пачек сигарет в год, течение заболевания осложняет присоединение ХОБЛ. Больные БрА и ХОБЛ не должны курить. Достижение контроля БрА у больных с ХОБЛ требует проведения активной фармакотерапии с применением большого количества медикаментов. Тем не менее даже при успешной терапии одышка хотя и уменьшается, но за счёт ХОБЛ полностью не исчезает. Обратимый компонент обструкции, обусловленный БрА, весьма существенен: он может достигать 25— 50%. Однако при продолжении курения — даже на фоне применения ингаляционных или таблетированных ГК, симпатомиметиков, теофиллина и холинолити-ков — доля обратимого компонента прогрессивно уменьшается, вплоть до полной необратимости. В этой стадии следует по возможности уменьшить количество принимаемых медикаментов. При неэффективности пероральных ГК дозу принимаемых гормонов постепенно снижают вплоть до полной отмены.
Состояние больных БрА с ХОБЛ значительно улучшает 2-4-недельный курс пероральных ГК. При этом стараются достигнуть максимальной степени обратимости обструкции. Отрицательный результат теста с бронхолитиком и нормальное количество эозинофилов в периферической крови не должны препятствовать проведению двухнедельного курса преднизона.
Своевременно назначенная адекватная терапия способна оказать существенное положительное влияние на качество жизни больных при сочетании БрА и ХОБЛ. К летальному исходу этих больных приводят конечные стадии ХОБЛ или сопутствующая сердечная недостаточность.
НЕАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ,
ВЫЗЫВАЮЩИЕ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Присущая БрА гиперреактивность бронхов проявляется повышением чувствительности ВП к воздействию различных неспецифических провоцирующих факторов (триггеров), среди которых следует выделить табачный дым, резкие запахи (свежей краски, бензина, духов и одеколона, лака для ногтей и пр.), инсектицидов, разнообразных чистящих веществ [146], а также диоксида серы, озона, различных продуктов сгорания, внутри- и внедомашних поллютантов. Эффективная поддерживающая терапия БрА повышает порог чувствительности бронхов, способствуя лучшей переносимости больными воздействия большинства из вышеперечисленных провоцирующих стимулов.
518
Обострения БрА могут быть связаны с желудочно-пищеводным рефлюк-сом [147]. Аспирация рефлкжсного содержимого в бронхи может провоцировать „ хронический кашель, а также приступы одышки, свистящего дыхания, вплоть до развития цианоза при массивной аспирации. Рефлюкс кислого желудочного содержимого в нижние отделы пищевода приводит к бронхоспазму без аспирации, через эзофагобронхиальный вагусный рефлекс [ 147]. Для успешного лечения БрА, провоцируемой желудочно-пищеводным рефлюксом, необходимо соблюдение режима питания (исключается приём пищи менее чем за 3 ч до сна) и диеты, снижение массы тела, отказ от курения и отмена медикаментов, расслабляющих нижний пищеводный сфинктер (прежде всего препаратов теофиллина); больным рекомендуется спать с приподнятым (не менее чем на 15 см) головным краем кровати; из медикаментозных средств — приём Н2-антагонистов. К хирургической коррекции прибегают лишь в отдельных случаях [148].
Состояние больных БрА ухудшает присоединение застойной сердечной недостаточности. Гиперреактивность бронхов присуща больным с левожелудочковой недостаточностью, не страдающим БрА (см. табл. 22-3). Развитие сердечной недостаточности приводит к развитию острых и тяжёлых приступов удушья ещё до расширения шейных вен и развития отёков. У больных с тяжёлой БрА или БрА в сочетании с ХОБЛ и левожелудочковой недостаточностью возникают серьёзные трудности при дифференциальной диагностике приступа БрА и развивающегося отёка лёгких.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ СВИСТЯЩИМ ДЫХАНИЕМ
Заболевания, сопровождающиеся кашлем, одышкой, свистящим дыханием, представляют весьма многочисленную группу.
I. Наиболее распространённые заболевания
A. Бронхиальная астма
Б. Инфекции нижних дыхательных путей (• Бронхиолит • Круп • Острые респираторные заболевания, вызванные риновирусом, респираторно-синцитиальным вирусом, вирусами гриппа и парагриппа • Острый и хронический бронхит • Острая пневмония • Бронхоэктазы • Синуситы • Гнойный ринит)
B. Застойная сердечная недостаточность (• Левожелудочковая недостаточность
• Митральный стеноз • Врождённые пороки сердца)
Г. ХОБЛ
Д. Гипервентиляционный синдром
Е. Муковисцидоз
Ж. Ларинготрахеомаляция
3. Бронхолёгочная дисплазия И. Менее распространённые заболевания
A. Туберкулёз
Б. Гиперчувствительный пневмонит
B. Вдыхание раздражающих газов, дымов или пыли
Г. Механическая обструкция дыхательных путей (• Новообразования доброкачественные или злокачественные • Инородные тела • Острый отёк гор-
519
тани или глотки • Сужение бронхов: ¦ После интубации ¦ Гранулематоз
¦ Послеожоговое)
