Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Бронхиальная астма, индуцированная физической нагрузкой
БрА, индуцированная физической нагрузкой, может быть единственным проявлением БрА лёгкого течения, а также представлять собой критерий неспособности больных среднетяжёлой или тяжёлой БрА переносить определённый объём физических нагрузок. У больных БрА лёгкого течения в процессе физической нагрузки происходит незначительное (до 5%) увеличение ОФВ,; сразу после прекращения нагрузки показатели проходимости восстанавливаются или незначительно снижаются, не вызывая каких-либо симптомов. Через 5-15 мин после прекращения нагрузки развивается выраженное (на 20% и более) снижение ОФВ,, приводящее к развитию приступа БрА; реактивность бронхов при этом не изменяется [140]. Через 4-5 ч возможно развитие повторной обструкции, напоминающее отсроченную реакцию бронхов. Однако в связи с тем, что такое снижение проходимости встречается и в дни, когда больной не подвергался физической нагрузке, предполагают, что оно связано с особенностями физиологии лёгких у больных БрА, представляя собой обструкцию вследствие отмены фармакотерапии перед проведением нагрузочного теста [141].
Выраженность вызванного физической нагрузкой снижения ОФВ, и клинической симптоматики возрастает прямо пропорционально степени гипервентиляции, а также снижения температуры и влажности вдыхаемого воздуха. Предполагают, что пусковой механизм БрА, индуцированной физической нагрузкой, связан со снижением температуры в ВП, что приводит к усилению кровотока в
516
слизистой оболочке бронхов [142, 143]. В самом деле, пробежка на улице с вдыханием сухого холодного воздуха служит более выраженным провоцирующим стимулом для развития приступа БрА, чем аналогичный по степени нагрузки бег в помещении, где и температура воздуха, и влажность существенно выше.
Физическое усилие провоцирует бронхоспазм у больных с неконтролируемой БрА, при адекватном фармакологическом контроле заболевания больные успешно переносят физические нагрузки. Эффективно предупреждает развитие приступа ингаляция p-адреномиметиков или интала за 10— 15 мин до нагрузки. У пациентов с хронической БрА провоцирующее действие физической нагрузки умень-шают элиминационные мероприятия и регулярная фармакотерапия. Предварительный приём p-адреномиметиков на фоне адекватной базисной терапии позволяет больным БрА заниматься физической работой и упражнениями без каких-либо ограничений.
Вариантная бронхиальная астма
Большинство больных БрА предъявляет жалобы на кашель, чувство заложенности в грудной клетке и одышку, подтверждаемые при объективном обследовании наличием свистящего дыхания или хрипов; однако вариантная БрА проявляется в виде периодически возникающего пароксизмального кашля или одышки, но без каких-либо характерных аускультативных симптомов. Обычно кашель развивается после острого респираторного заболевания, его провоцируют физическая нагрузка, резкие запахи (например, свежей краски), а также аллергены. Кашель обычно непродуктивный, часто беспокоит больных в ночное время. Применение противокашлевых и отхаркивающих средств, а также антибиотиков, как и назальных препаратов ГК, не улучшает состояния больных. Аускультация не выявляет свистящего дыхания или хрипов. По результатам исследования ФВД больных с этой формой БрА подразделяют на две группы: у одних выявляют увеличение сопротивления на уровне крупных бронхов, снижение ОФВ] (в среднем до 51 %), положительную пробу с бронхолитиками; остаточный объём повышен в среднем до 152%; у других больных ОФВ! сохранён в пределах нормы, однако резервный объём увеличен до 236% [89], а сопротивление ВП увеличено незначительно. В обеих группах снижена скорость выдоха на уровне мелких бронхов. Некоторые больные отмечают появление свистящего дыхания и хрипов после физической нагрузки или при форсированном дыхании.
Использование p-адреномиметиков с целью купирования кашля помогает далеко не во всех случаях; напротив, назначение ингаляционных ГК весьма эффективно. В редких и наиболее тяжёлых случаях назначают 5-7-дневный курс таблетированных ГК [144].
Симуляционная бронхиальная астма
Эта форма БрА доставляет множество диагностических и терапевтических проблем, часто требуя мультидисциплинарного подхода [116, 145]. Обычно сразу поставить диагноз симуляционной БрА невозможно, так как анамнез, указываемые пациентом провоцирующие факторы, данные объективного осмотра и даже показатели ФВД свидетельствуют о наличии БрА. Однако назначение адекватного лечения не только не улучшает состояния больного, но часто вызывает ухуд-
517
шение. Одни больные симулируют хрипы, напрягая свои голосовые связки на вдохе и выдохе, другие искусственно провоцируют приступы пароксизмального кашля. Среди больных симуляционной БрА преобладают врачи, средний медицинский персонал, а также эрудированные в медицине непрофессионалы. При дифференциальной диагностике с истинной БрА отмечают отсутствие ночных приступов даже при “тяжёлом” течении заболевания; опытному врачу не представляет больших проблем распознавание больного с этой формой БрА по исчезновению свистящего дыхания и кашля при отвлечении внимания больного.
