Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Эпизоды кашля во время острого приступа, а также у больных хронической БрА, не получающих адекватную базисную терапию, завершаются выделением прозрачной вязкой мокроты, иногда она может иметь желтоватый или зеленоватый оттенок. Такой цвет мокроты никаким образом не связан со вторичной бактериальной инфекцией. К признакам, подтверждающим диагноз БрА, относят обнаружение в мокроте эозинофилов.
Вариабельность клинического течения БрА, для которого типична смена периодов обострений достаточно устойчивой ремиссией, приводит к тому, что при обследовании больного типичные аускультативные признаки (сухие свистящие хрипы) могут отсутствовать. Появление хрипов и свистящего дыхания связано со снижением скорости форсированного выдоха. Вне приступа, при спокойном дыхании хрипы выслушивают лишь у небольшой части пациентов, в связи с чем необходимо проводить аускультацию на форсированном выдохе. Следует учитывать, что даже у больных, не жалующихся на одышку, при исследовании функции лёгких выявляется снижение показателей проходимости бронхов, прежде всего ОФВ! и/или ПОС.
Больным, которых беспокоит кашель, провоцируемый вдохом, необходимо проведение дополнительного обследования. Такая симптоматика, обычно нетипичная для БрА, встречается у больных с нестабильным течением заболевания. В норме на высоте максимального вдоха сопротивление ВП снижается, тогда как у больных БрА происходит противоположное — оно возрастает. При этом у паци-
506
ентов, никогда не ощущавших хрипов, может развиться приступ кашля. Этотран-зиторное состояние успешно разрешает адекватная терапия.
К признакам тяжёлого приступа БрА относят парадоксальный пульс и вовлечение дополнительных дыхательных мышц. Эти симптомы, выявляемые при снижении ОФВ, до 1 л/мин и ниже, развиваются вследствие задержки воздуха в лёгких, приводящей к увеличению форсированной остаточной ёмкости и остаточного объёма лёгких [90]. В наиболее тяжёлых случаях происходит значительное уменьшение дыхательного объёма. Выраженная альвеолярная гиповентиляция приводит в конечном итоге к появлению зон “немого лёгкого”, что совпадает по времени с развитием гиперкапнии на фоне усугубляющейся гипоксемии. В этих случаях необходима срочная госпитализация больных в отделение интенсивной терапии.
Рентгенологические и лабораторные исследования
Патологические изменения на рентгенограммах грудной клетки отсутствуют почти у 90% больных БрА [91—93]. Среди наиболее частых находок — эмфизема и повышенная воздушность лёгочной ткани; диафрагма уплощена, может быть увеличен передне-задний размер грудной клетки и ретростернальное воздушное пространство. Рентгенографию лёгких обычно назначают при необходимости дифференциальной диагностики с состояниями, клиническое течение которых может напоминать или сопутствовать БрА (перегрузочная сердечная недостаточность, ХОБЛ, пневмония, злокачественные новообразования). Рентгенографию проводят для подтверждения осложнений БрА, прежде всего ателектазов, вызванных закупоркой бронхов слизистыми пробками (нередко встречающихся при бронхолёгочном аспергиллёзе), а также спонтанного пневмоторакса или пневмомедиастинума. Пневмоторакс или пневмомедиастинум проявляется подкожной эмфиземой, крепитирующей при пальпации, в области шеи, надключичных областях и лице (см. рис. 22-5 и рис. 22-6 на вклейке). При появлении у больных в АстСт острых болей в области шеи и плеч необходимо исключение пневмомедиастинума.
Достаточно часто у больных БрА выявляют патологические изменения при рентгенологическом исследовании синусов [94]. Это могут быть уровни жидкости, указывающие на наличие инфекции, а также утолщение слизистой оболочки (до 4 мм и более), типичное для существующей или перенесённой в прошлом инфекции, затенённость синусов или полипы. Компьютерная томография позволяет выявлять заболевания пазух, не определяемые на рентгенограммах.
При проведении клинических научных исследований у больных в тяжёлом приступе оценивают вентиляционно-перфузионный коэффициент. Следует учитывать, что эта процедура далеко не безопасна для больных, так как введение меченного технецием альбумина может снижать р02 [95].
Большую помощь при ведении больных с тяжёлым приступом удушья в палатах и отделениях интенсивной терапии оказывает измерение р02, рС02 и pH. И если гипоксемию относят к ожидаемым и обычно выявляемым признакам, содержание рС02 отражает эффективность альвеолярной вентиляции, информацию о которой не даёт даже измерение сатурации (насыщения) кислородом. На ранней стадии обострения БрА уровень рС02 вследствие гипервентиляции может
507
снижаться. О гиповентиляции свидетельствуют нормальные или повышенные показатели рС02, именно этот параметр используют в качестве одного из показаний для проведения интубации и перевода больного на ИВЛ, что позволяет предупредить фатальный исход.
Результаты исследования ФВД должны сопоставляться с клиническими данными. Исследование ФВД при БрА необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания и обострения, подбора оптимальной терапии и оценки эффективности проводимого лечения. В амбулаторных условиях, а также при поступлении больного с обострением БрА наиболее доступны и воспроизводимы показатели ОФВ, и ПОС. Оба показателя требуют проведения форсированного выдоха, поэтому наиболее тяжёлые больные не могут адекватно воспроизвести этот маневр. Результаты исследования ФВД чрезвычайно полезны при оценке состояния больного. Так, снижение ОФВ, или ПОС до 20—25% от должных величин служит прямым показанием для начала интенсивной терапии. Измерение ПОС у амбулаторных больных в течение 1—2 нед имеет существенное значение при постановке диагноза БрА. Для больных БрА характерно превышение разницы в показателях ПОС в утренние и вечерние часы на 20% и более. Величина этого показателя служит также одним из критериев, используемых для установления степени тяжести БрА.
