Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
С-волокна в мелких бронхах и блуждающий нерв (X)
межальвеолярных перегородках
Каротидное тельце языкоглоточный нерв (IX)
Хеморецепторы ЦНС Продолговатый мозг
500
с соматической и вегетативной (симпатической и парасимпатической) иннервацией ещё одним источником стимуляции являются эпителиальные неадренергические нехолинергические чувствительные нервные волокна. Повреждение эпителия при БрА приводит к стимуляции этих волокон и через антидромный аксон-рефлекс — к высвобождению вещества Р, а также нейрокининов (А и В), обладающих бронхоспастическими свойствами. Повреждение клеток эпителия отменяет эффект вырабатываемого ими расслабляющего фактора [60], что (наряду с отсутствием VIР) также способствует бронхоспазму.
Гладкомышечные клетки принимают участие в реализации рефлекса Геринга— Брейера, когда развивающееся при вдохе расширение лёгких приводит к бронхо-дилатации. Этот рефлекс описан как у животных, так и у человека, но его клиническое значение при заболеваниях лёгких, по-видимому, не столь значительно.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ АСТМЕ
С патофизиологической точки зрения БрА характеризуется множеством разнообразных изменений. Некоторые из них (в частности, гиперреактивность бронхов) персистируют у больных БрА и в бессимптомном периоде. Основные нарушения при БрА:
• выраженное повышение сократимости гладких мышц бронхов,'
• гиперсекреция слизи,
• отёк слизистой и подслизистой оболочек,
• воспаление ВП,
• гиперреакгивность бронхов.
Обструкция бронхов на вдохе и выдохе приводит к затруднению и удлинению выдоха. У больных БрА развивается гипертрофия и даже гиперплазия гладких мышц. Спазм гладких мышц отмечен как в больших, так и в малых бронхах. При проведении бронхопровокационного теста для больных БрА характерны повышенная чувствительность к гистамину (или метахолину) и увеличение максимального ответа на агонист по сравнению с лицами, не страдающими БрА или ринитом [70, 71].
Секреция слизи при БрА может быть значительно повышена или, напротив, снижена. Среди классических находок на аутопсии больных, погибших от длившегося несколько дней или недель обострения БрА — большое количество сли-
Таблица 22-3. Состояния, сопровождающиеся гиперреактивностью бронхов
В течение б нед после перенесённой острой респираторной вирусной инфекции У больных БрА даже при отсутствии изменений ОФВ,
Хронический бронхит
Аллергический ринит
Контакт с раздражающими веществами
Курение
У некоторых здоровых новорождённых Родственники больных БрА по прямой линии Саркоццоз
501
зистых пробок, закупоривающих просвет бронхов разного калибра. Эти пробки настолько плотны, что легко режутся ножом [72]. Такие случаи предложено называть “эндобронхиальное удушение слизью” [72]. В то же время у больных БрА, погибших от приступа в первые несколько часов, слизи в бронхах немного; в этих случаях причина смерти — выраженный генерализованный бронхоспазм. Описаны случаи летального исхода при полном отсутствии слизи, что позволило авторам говорить о «синдроме пустых бронхов, или внезапной асфиктической астме» [72, 73]. Десквамацию бронхиального эпителия подтверждают результаты исследования гистологического материала, а также микроскопия слизи, конгломераты слущенных эпителиальных клеток в которой имеют характерный вид. В составе мокроты обнаруживают большое количество эозинофилов, а также кристаллы Шарко-Лейдена шестигранной или игловидной формы, содержащие высвобождаемую эозинофилами лизофосфолипазу. Вязкие слизистые пробки в мокроте — слепки мелких бронхов — называют спиралями Куршмана.
Ингаляционные или системные ГК угнетают гиперпродукцию слизи и способствуют её отхождению как при обострении БрА, так и при плохо контролируемом хроническом течении заболевания. В отличие от больных хроническим бронхитом, мокрота у больных БрА содержит связанные гликопротеины и липиды [75]. Стимулирующие секрецию вещества, а также медиаторы и цитокины, активно вырабатывают макрофаги [76].
Слизистая и подслизистая оболочки бронхов у больных БрА отёчны, инфильтрированы большим количеством активированных эозинофилов, лимфоцитов и тКл [77]. Венулы расширены, повышение их проницаемости (наряду с клеточной инфильтрацией) приводит к плазматическому пропитыванию стенки бронхов. В бронхиальных железах, эпителии и базальной мембране выявляют IgE. Так как количество плазматических клеток-продуцентов IgE при этом не увеличено, предполагают, что АТ продуцируются не локально; исследования в этом направлении активно продолжаются.
Среди основных характеристик БрА выделяют гиперреактивность бронхов. У больных БрА повышена чувствительность ВП к бронхоконстрикторному действию медиаторов: гистамина, ацетилхолина и других холиномиметиков (метахо-лин, карбахолин), JItD4, ФАТ, nrD2, а также к холодному воздуху, физической нагрузке и специфическим аллергенам. Пороговая концентрация метахолина, вызывающая у не страдающих БрА лиц снижение ОФВ, на 20% — 8 мг/мл. У больных БрА этот порог существенно ниже, в симптоматический период он не превышает
