Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Анафилактическая реакция сопровождается локальным скоплением эозинофилов, вызванным высвобождением тКл и базофилами эозинофильных хемотак-сических факторов, в том числе ЛтВ4. Эозинофилы участвуют в метаболизме вазоактивных медиаторов (высвобождая гистаминазу и арилсульфатазу, разрушающую Лт), а также в качестве продуцента медиаторов воспаления, прежде всего Лт04 и ФАТ [43]. Таким образом, в развитии анафилаксии, помимо гистамина, принимают участие и другие медиаторы, в связи с чем попытки лечения заболевания толькоантигистаминными препаратами неэффективны [И].
459
Высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов может происходить и без участия IgE-АТ. Некоторые вещества оказывают прямое фармакологическое действие, высвобождая медиаторы из тКл, либо активируют систему комплемента с образованием анафилатоксинов СЗа и С5а. Такие реакции называются анафшшк-тоидными, они развиваются при воздействии опиатов, РКВ, декстрана, ванкоми-цина, тубокурарина и других миорелаксантов и употреблении определённых пищевых продуктов (см. главу 14). В этих случаях кожные тесты, основанные на IgE-опосредованных реакциях, неинформативны и применяться не должны.
ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В связи с характерной клинической картиной при диагностике АнШ затруднений обычно не возникает. При внезапном развитии коллапса и отсутствии ур-тикарных высыпаний и сосудистого отёка следует исключить и другие возможные причины, хотя шок может быть и единственным проявлением анафилаксии на ужаления насекомых отряда Hymenoptera. Дифференциальную диагностику проводят с сердечной аритмией, инфарктом миокарда, другими типами шока (геморрагический, кардиогенный, эндотоксиновый), генерализованной Холодовой крапивницей, аспирацией пищи или другого инородного тела, гипогликемичес-кой реакцией на инсулин, тромбоэмболией лёгочной артерии, истерией, судорожными припадками, вазовагальными реакциями, гипервентиляционным синдромом, псевдоаллергическими реакциями, побочным действием некоторых JIC (например, ортостатический коллапс после применения некоторых гипотензивных препаратов). Наиболее часто встречается вазовагальный коллапс — обморок, развивающийся после инъекций или других болезненных манипуляций, проявляющийся бледностью кожных покровов, выраженным потоотделением, сопровождающимися тошнотой. Зуд и цианоз отсутствуют. Затруднения дыхания нет, пульс замедлен, АД стабильное без использования симпатомиметиков. Симптомы купируются после придания пациенту горизонтального положения с приподнятыми нижними конечностями. Наследственный ангионевротический отёк следует заподозрить в тех случаях, когда отёк гортани сопровождается болями в животе. Признаки заболевания — медленное развитие отёка, отсутствие гипотензии и сыпи, наличие отягощённого семейного анамнеза. Отмечается низкая эффективность эпинефрина, хотя назначение препарата при проведении неотложных мероприятий по купированию обострения этого заболевания обязательно.
Имитировать анафилаксию могут и так называемые “ресторанные синдромы”, вызванные употреблением продуктов, содержащих высвобождающие гистамин вещества или пищевые добавки (некоторые виды рыбы [тунцовые], глутамат натрия-[«синдром китайского ресторана»] и.др.) и гистаминоподобные вещества [44—47]. Похожи на АнШ “приливные реакции” при карциноидном или постменопаузальном синдромах, развивающиеся также при медуллярной карциноме щитовидной железы и некоторых формах эпилепсии, а также так называемые идиопатические приливы [44]. Чрезмерная продукция гистамина, наблюдаемая при системном ма-стоцитозе, некоторых разновидностях лейкоза, разрывах больших и напряжённых кист, также может приводить к анафилактоидным реакциям [44]. Реже приходится проводить дифференциальную диагностику с паническими истероидными присту-
460
пами, синдромом дисфункции голосовой связки, “стрндором Мюнххаузена” и другими, ошибочно принимаемыми за аллергические, заболеваниями [44,48,49].
При дифференциальной диагностике АнШ важное значение придают лабораторным исследованиям. Так, при карциноидном синдроме повышены уровни серотонина в крови и 5-гидроксиивдолуксусной кислоты в моче. Измерение уровня гистамина в плазме из-за его быстрого высвобождения и короткого периода полураспада неинформативно. Однако уровень гистамина в моче сохраняется повышенным в течение более длительного периода времени, поэтому определение гистамина и его метаболитов в суточной моче или капле мочи может оказаться полезным [50]. Эффективно измерение уровня триптазы, повышающегося при АнШ с пиком через 1—1,5 чи остающегося повышенным в течение 5—24 ч [39, 51].
“Стридор Мюнххаузена” дифференцируют с синдромом дисфункции голосовых связок, учитывается также отсутствие кожных проявлений. У пациентов с синдромом дисфункции голосовых связок непроизвольное схождение голосовых связок может быть подтверждено при ларингоскопии [44, 48, 49].
Наиболее важны в диагностике АнШ сведения о реакции организма на предыдущее воздействие аллергена. Присутствие IgE-AT подтверждают in vivo путём кожного тестирования. Этот метод эффективен при выявлении анафилактической реакции на большинство Аг. С учётом высокой чувствительности организма исследование начинают с применения разведённых экстрактов аллергенов. При помощи кожных тестов выявляют повышенную чувствительность к таким ана-филактогенным аллергенам, как пенициллин, яд жалящих насекомых, некоторые пищевые продукты. Пассивный перенос (реакция Праусница—Кюстнера) недопустим в связи с риском передачи вирусных заболеваний (гепатитов, ВИЧ). При всех преимуществах и безопасности РАСТ его чувствительность ниже кожных проб, и он не всегда доступен. Среди других лабораторных методов — высвобождение под действием аллергена гистамина из лейкоцитов сенсибилизированных пациентов или пассивно сенсибилизированных лейкоцитов животных (проба Шелли) [5]. Единственным приемлемым тестом на повышенную чувствительность к веществам, изменяющим метаболизм арахидоновой кислоты, таким, как ацетилсалициловая кислота и другие НПВС, прочим подозреваемым веществам (тартразин, бензоаты), служит пероральная провокация, проводимая под постоянным клиническим наблюдением, контролем проходимости бронхов, состояния слизистой оболочки носа и АД.
