Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Ведение больных с аллергией на пенициллин
При необходимости проведения антибиотикотерапии больным с аллергией на пенициллин (или другой р-лактамный антибиотик) в анамнезе оптимальным решением служит применение альтернативного препарата, обладающего тем же спектром антибактериальной активности и столь же эффективного, но не имеющего перекрёстной реактивности с отменяемым JIC. В большинстве случаев не составляет труда найти адекватную замену [242]; при необходимости следует прибегнуть к консультации специалиста по инфекционным болезням. Незначительной перекрёстной реактивностью с пенициллинами или цефалоспоринами обладает азтреонам, моноциклический р-лакгамный антибиотик, но даже его надо применять с осторожностью у больных, перенесших в прошлом АнШ на JIC [231 ]. Кроме того, антимикробная активность препарата ограничена только аэробными грамотрицательными бактериями, включая Pseudomonas aeruginosa.
В тех случаях, когда необходимая замена отсутствует либо имеющиеся альтернативные препараты обладают меньшей эффективностью или могут вызвать нежелательные побочные эффекты, следует провести кожное тестирование с выбранным для лечения (3-лактамным антибиотиком, а при необходимости — дозируемый тест. При положительном результате кожного теста или развитии реакции при проведении дозируемого теста проводят десенситизацию.
Такие ситуации могут возникнуть при лечении энтерококкового эндокардита, абсцесса мозга, бактериального менингита, бурно протекающего сепсиса стафилококковой или псевдомонадной природы, листериозных инфекций, нейросифилиса и сифилиса у беременных. Реально проведение десенситизации показано всем больным сифилисом беременным женщинам с IgE-обусловленной аллергией на пенициллин [243]. Кроме беременных, не рекомендовано использование альтернативных пенициллину препаратов при лечении нейросифилиса и всех стадий сифилиса у ВИЧ-инфицированных [242].
Как правило, врач сталкивается со следующей ситуацией: у больного с предполагаемой аллергией на пенициллин получен отрицательный результат кожных тестов с PPL и пенициллином G. Если в ходе проведения дозируемого теста возникает реакция на любую из тестовых доз, следует повторно рассмотреть необхо-
376
димость в применении именно этого JIC. Если альтернативное средство отсутствует, рассматривают вопрос о проведении десенситизации. Реже встречаются ситуации, когда — помимо анамнестических данных — получен положительный результат при кожном тестировании с имеющимися в распоряжении образцами пенициллина. У этих больных вероятность возникновения АнШ весьма высока, особенно при положительных тестах с малыми детерминантами пенициллина. Выполнение протоколов десенситизации у таких больных значительно снижает риск развития анафилаксии.
Срочную десенсибилизацию р-лактамным антибиотиком обычно проводят в условиях палаты или отделения интенсивной терапии. Необходимо оформить и подписать соответствующее согласие. При этом следует обратить внимание больного или ответственных за него лиц (родителей, родственников), что альтернативы десенсибилизации в данной ситуации могут представлять больший риск. Следует исключить применение p-адреноблокаторов, включая глазные капли. У больных БрА необходимо принять меры для полного контроля состояния. В этом случае не рекомендуют проводить премедикацию с помощью антигистаминных препаратов и ГК: их эффективность в этой ситуации не доказана, а применение этих ЛС может лишь замаскировать ранние лёгкие проявления аллергической реакции, появление которых укажет проводящему процедуру врачу на необходимость изменения протокола десенситизации [216].
Перед проведением десенситизации устанавливают внутривенный катетер, записывают исходные показатели (АД, пульс, ЭКГ, частота дыхательных движений, ФВД), отмечают клиническое состояние больного. Во время процедуры регулярно контролируют состояние больного и указанные показатели до, а также через 5-10 мин после введения очередной дозы препарата.
Десенситизация проходит успешно как при пероральном, так и при внутривенном введении ЛС [244, 245]. К настоящему времени полностью стандартизованные схемы десенситизации отсутствуют, не проведены и прямые сравнительные исследования пероральной и внутривенной схем.
Независимо от выбранного метода десенсибилизации, её основные принципы в разных схемах одинаковы. В стандартных случаях начальная доза составляет 1/10 ООО долю от обычно рекомендуемой дозы. Пероральную десенсибилизацию можно начинать с дозы, не вызывающей реакции при проведении перорального дозируемого теста. Внутривенную десенсибилизацию начинают с 1/10 или 1/100 дозы, приведшей к положительному результату при кожном тестировании или внутривенном дозируемом тесте. Затем с интервалом в 15 мин вводят удваивающиеся дозы до тех пор, пока не будет достигнута полная терапевтическая доза; на это в типичных случаях уходит 4—5 ч. Схемы внутривенной и пероральной десенситизации представлены в таблицах 17-15 и 17-16 соответственно.
В табл. 17-15 представлена схема внутривенной десенсибилизации для калиевой соли пенициллина G или любого другого р-лактамного антибиотика [3]. Необходимую дозу растворяют в небольшом объёме 5% раствора глюкозы и вводят через внутривенный катетер. Препарат вначале вводят медленно, затем (при отсутствии настораживающих объективных признаков, например зуда или покраснения) введение можно ускорить. Если во время процедуры развиваются симптомы аллергической реакции, вливание замедляют или прекращают вовсе и про-
