Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Рис. 17-1. Алгоритм принятия решения при необходимости повторного введения лекарственных средств больным с лекарственными реакциями в анамнезе.
363
В связи с тем, что эти подходы включают введение вещества, вызвавшего ранее аллергическую реакцию, т.е. связаны с риском повторного возникновения угрожающего жизни осложнения, для принятия решения о необходимости применения JIC и тем более его повторного назначения необходима консультация соответствующего специалиста. Эта информация должна быть представлена в медицинской документации в письменном виде вместе с информированным согласием больного или ответственного за него лица. Согласие должно содержать формулировку относительно потенциальных рисков, связанных как с процедурой, так и с воздержанием от лечения. Необходимо подготовить медицинское оборудование, обеспечивающее возможность оказания полноценной неотложной помощи в случае развития острой реакции. На время проведения лечения следует исключить приём пациентами р-адреноблокаторов, в том числе в растворах глазных капель, а при сопутствующей БрА процедуру проводят только при полном контроле Заболевания.
Десенситизацию должен проводить опытный аллерголог. Больные обычно напуганы риском, связанным с этими процедурами, поэтому симптомы беспокойства моіут затруднять оценку реакции. Врач же должен быстро принять решение о продолжении процедуры или её прекращении. В целом, наличие субъективных признаков без объективных симптомов позволяет предположить, что реакция носит истерический характер и можно продолжать введение препарата.
Премедикация
Профилактическое введение антигистаминных препаратов и ГК, а также их комбинации с 0-адреностимуляторами достаточно эффективно снижает частоту и тяжесть анафилактоидных реакций на введение йодсодержащих РКВ у больных, перенесших такие осложнения в прошлом. Подобный подход сводит до минимума вероятность анафилактоидной реакции при внутривенном введении ми-орелаксантов, опиатов, комплексного препарата железа и декстрана, протами-на [2, 206]. Модифицированные варианты такой премедикации оказывают положительный эффект не только при анафилактоидных реакциях, но и в тех случаях, когда точный механизм реакции неизвестен.
В то же время эти схемы неэффективны для предупреждения IgE-обуслов-ленных анафилактических реакций, вызванных JIC. Именно поэтому не рекомендуют проводить профилактическое лечение перед десенсибилизацией или дозируемым тестом [2]. Премедикация в этом случае лишь замаскирует слабую реакцию на низкие концентрации вещества, но не предотвращает тяжёлые и трудно поддающиеся купированию проявления, вызванные введением высоких доз JIC.
Десенситизация
Под десенситизацией понимают специальную процедуру, в результате проведения которой больной с IgE-опосредованной немедленной реакцией генерализованного характера, вызванной повышенной чувствительностью к JIC, приобретает толерантность, позволяющую в течение определённого времени переносить приём препарата.
Процедура срочной десенситизации сводится к введению в течение нескольких часов (для пенициллина) или дней (для инсулина) постепенно возрастающих
364
дозЛС, начиная с чрезвычайно малых (1/10 ООО или 1/1000 терапевтической дозы) количеств препарата. Выбор начальной дозы основывается на результатах кожного тестирования или дозируемого теста, проводимых с использованием того же ЛС. Для десенсибилизации могут быть использованы как пероральный, так и парентеральный пути введения, выбор зависит от состояния больного, опыта и предпочтений лечащего врача. Двукратно увеличивающиеся дозы препарата вводят (под постоянным контролем за состоянием больного) внутривенно каждые 1S мин до достижения терапевтических концентраций. Использование этой схемы не приводило к развитию АнШ ни во время десенситизации, ни при последующем (без перерыва) лечении уменьшенной дозой препарата. В то же время примерно треть больных в процессе лечения отмечали лёгкие преходящие субъективные и объективные симптомы в виде сыпи или зуда, разрешавшиеся обычно самостоятельно, лишь в отдельных случаях возникала необходимость в симптоматической терапии и/или изменении дозировок. При прекращении лечения препаратом повышенная чувствительность восстанавливалась в течение 48 ч после отмены ЛС.
Такой подход позволяет с успехом использовать пенициллин у больных с аллергическими реакциями на р-лактамные антибиотики в анамнезе и положительным результатом кожного тестирования с большой и малыми гаптенными детерминантами пенициллина. Десенситизацию используют также у больных сахарным диабетом с системными аллергическими реакциями на инсулин, а также при необходимости введения гетерологичных иммунных сывороток больным с положительными результатами кожных тестов. Десенситизация приводит к тому, что тКл не отвечают высвобождением медиаторов на введение специфического лекарственного аллергена. У многих больных успешная десенситизация приводит к уменьшению выраженности или даже полному исчезновению положительной кожной реакции, в частности при сенсибилизации к аминогликозидам и ванко-мицину [207, 208].
