Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Несмотря на то, что хронический вариант аналогичной реакции встречается реже острого, вероятность летального исхода при первом существенно выше — 8%. Кашель и одышка развиваются постепенно, поэтому чаще всего незаметно, спустя 1 мес (а часто и больше) после начала лечения. Клиническая картина, рентгенологические и гистологические находки при хронической реакции сходны с наблюдаемыми при идиопатическом пневмосклерозе. Если в течение 6 нед после отмены ЛС не наступило улучшение, рекомендуется проведение терапии ГК (40 мг преднизона. в день в течение 3—6 мес) [139].
С применением цитотоксических химиотерапевтических средств (прежде всего метотрексата) связывают развитие нецитотоксического поражения лёгких, сопровождающегося эозинофилией периферической крови, но не тканей [141].
345
Симптомы в виде лихорадки, недомогания, головной боли и ознобов на фоне непродуктивного кашля и одышки появляются обычно в течение 6 нед от начала лечения. В 40% случаев отмечена эозинофилия. На рентгенограммах грудной клетки выявляют признаки диффузного интерстициального процесса; у 10—15% больных отмечено развитие прикорневой аденопатии или плеврального выпота. При отмене метотрексата обычно наступает быстрое выздоровление, хотя при наиболее тяжёлых случаях это заболевание может привести к летальному исходу. Назначение ГК сокращает сроки выздоровления. Некоторые больные впоследствии могут вновь принимать метотрексат без побочных реакций. Аналогичная реакция может развиться и при приёме других химиотерапевтических средств, в частности блеомицина и прокарбазина.
Пневмонит и фиброз
Применение некоторых цитотоксических химиотерапевтических средств (блеомицина, например) может привести к развитию медленно прогрессирующего пневмонита или фиброза.
Амиодарон, применяемый при лечении многих угрожающих жизни видов аритмий, вызывает побочные реакции со стороны лёгких, сходные с ГипПн, приблизительно у 6% больных; от 5 до 10% этих реакций заканчиваются летальным исходом [142]. Симптомы реакции обычно развиваются у больных, получающих препарат в дозе больше 400 мг в день в течение длительного (не менее 2 мес) срока. Клинически заболевание протекает как подострая форма альвеолита, проявляясь непродуктивным кашлем, одышкой, иногда субфебрильной температурой. На рентгенограммах грудной клетки выявляют признаки поражений интерсти-ция или альвеол. При исследовании лёгочной функции выявляют нарушение диффузионной способности. СОЭ повышена, но эозинофилия отсутствует. При биопсийном исследовании находят интраальвеолярные скопления “пенистых” макрофагов, утолщение альвеолярных стенок, иногда — диффузное повреждение альвеол [143]. Амиодарон обладает уникальной способностью стимулировать аккумуляцию фосфолипидов многими клетками, включая альвеолоциты типа II (секреторные) и альвеолярные макрофаги. Неясно, выступает ли это свойство препарата в качестве причины ГипПн, поскольку многие больные принимают его без каких-либо побочных эффектов. Аллергический характер реакции на амиодарон остаётся недоказанным [144]. У большинства больных после прерывания лечения наступает полное выздоровление, хотя иногда состояние пациентов требует назначения ГК. Если применение препарата абсолютно необходимо для купирования угрожающей жизни аритмии, больные могут продолжить лечение в минимально возможной дозе одновременно с приёмом ГК [145].
Пневмонит, вызванный солями золота, развивается обычно после лечения в течение не менее 10—15 нед и приёма средней кумулятивной дозы 582 мг [146]. Доминирующий симптом — одышка при нагрузке, больного беспокоят также непродуктивный кашель и лихорадка. На рентгенограммах выявляют интерстициальные и альвеолярные инфильтраты, исследование лёгочной функции указывает на рестриктивные изменения. Эозинофилия периферической крови встречается редко. В промывных водах бронхов обнаруживают выраженный лимфоцитоз. Отмена препаратов золота и курс терапии ГК приводят к выздоровлению.
346
Точный механизм вызываемых JIC фиброзных поражений лёгких не установлен. Цитотоксические химиотерапевтические средства (азатиоприн, блеомицин, бисульфан, хлорамбуцил, циклофосфамид, гидроксикарбамид, мелфалан, мито-мицин, производные нитрозомочевины и прокарбазин) могут вызывать заболевание лёгких, клинически проявляющееся лихорадкой, непродуктивным кашлем и развитием прогрессирующей одышки, начинающееся обычно через 2—6 мес лечения, в более редких случаях — через несколько лет [147]. Такие реакции могут быть приняты за оппортунистические инфекции. На рентгенограммах грудной клетки выявляют интерстициальный процесс с поражением альвеол, особенно в прикорневой зоне лёгких. Рентгенографическим изменениям предшествует снижение диффузионной способности лёгких. К ранним патоморфологическим характеристикам относят повреждение альвеолоцитов типа I, представляющих большинство выстилающих альвеолы клеток (респираторные альвеолоциты), а также атипию и пролиферацию альвеолоцитов типа II. Характерна инфильтрация интерстиция мононуклеарными клетками с последующим развитием интерстициального и альвеолярного склероза, прогрессирующего до ячеистого. Прогноз часто неблагоприятный, а терапия ГК не всегда эффективна. Выраженные отклонения лёгочной функции сохраняются даже у больных с клиническим улучшением состояния. Полагают, что механизм поражений лёгких в этом случае связан с индукцией токсичных кислородных радикалов [148].
