Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Механизм развития этого состояния неизвестен; предполагают, что повреждение кератиноцитов может быть следствием реакции АТ-опосредованной клеточной цитотоксичности [106]. Чаще всего фиксированный дерматит вызывают фенолфталеин, барбитураты, сульфаниламиды, тетрациклин и НПВС.
Так как повреждения и их последствия не приводят к серьёзным неблагоприятным последствиям, лечение сводится к отмене ЛС. Местные ГК могут уменьшить выраженность реакции, не влияя на течение дерматита [100].
Поражения, напоминающие многоформную эритему
Для этого гетерогенного по своим проявлениям синдрома предложена следующая классификация: доброкачественно протекающее поражение кожи с повреждениями слизистых оболочек или без них — малая многоформная эритема (ЕМ minor); более выраженные кожные реакции со значительными очагами повреждения слизистых оболочек (не менее двух) и общими симптомами — большая многоформная эритема (ЕМ major) [107]. Так, синдром Стивенса-Джонсона стал синонимом ЕМ major. Кроме того, по мнению некоторых групп исследователей, к наиболее выраженной форме данного заболевания относится и синдром Лайел-
337
ла, хотя существует мнение, что этот синдром должен рассматриваться как отдельная нозологическая форма.
ЕМ minor проявляется симметричными эритематозными высыпаниями на тыльных поверхностях кистей и стоп, разгибательных поверхностях предплечий и голеней, ладонях и подошвах. Поражённые участки редко располагаются на лице или волосистой части головы. Зуд или болезненность в местах высыпаний практически отсутствуют. Это состояние встречается чаще у взрослых в возрасте от 20 до 40 лет и нередко носит рецидивирующий характер. Поражение слизистых оболочек обычно ограничено полостью рта. В типичных случаях поражения вначале выглядят в виде красных отёчных папул, напоминающих крапивницу и приобретающих “кокардообразный” внешний вид с образованием концентрических зон сероватого цвета изнутри и эритематозных — по периферии. Сыпь обычно исчезает в течение 2—4 нед, оставляя небольшую пигментацию. Симптомы системного характера выражены незначительно или отсутствуют. Предполагают, что наиболее часто заболевание вызвано вирусом простого герпеса, поэтому для предупреждения рецидива ЕМ minor рекомендуют пероральное введение ацикловира [108].
Большинство случаев многоформной эритемы, вызванной JIC, приводит к более выраженным проявлениям, классифицируемым как ЕМ major или синдром Стивенса—Джонсона. Для этой буллёзно-эрозивной формы типично наличие продромального периода в виде лихорадки, головной боли и общего недомогания. Более характерный и постоянный признак, чем кожные высыпания, — повреждение слизистых оболочек, выраженная болезненность которых создаёт трудности в питании больных. Поражения кожи при ЕМ major имеют более обширный характер, часто располагаясь на туловище. Типичный признак для этого синдрома — поражение красной каймы губ с образованием серозно-геморрагических струпьев. У 85% больных развиваются поражения конъюнктивы, варьирующие от гиперемии до обширных псевдомембранозных образований. К серьёзным осложнениям при поражении глаз относится “сухой” кератит, эрозии роговицы, увеит, вплоть до перфорации глазного яблока. Стойкое поражение зрения развивается примерно у 10% больных. Менее часто в процесс вовлекаются слизистые оболочки носовых ходов, аноректальной и вульво-вагинальной области, уретры. Может поражаться эпителий трахеобронхиального дерева и пищевода, приводя к образованию стриктур. Реже наблюдаются поражения внутренних органов
— печени, почек, лёгких. ЕМ major имеет более затяжное течение, реконвалес-ценция наступает не ранее чем через 6 нед [ 107]. Среди больных с тяжёлыми формами заболевания летальность может достигать 10%. В большинстве случаев непосредственной причиной смерти является сепсис.
Патогенез процесса не слишком ясен, хотя патоморфологические находки свидетельствуют об участии иммунных механизмов. В поверхностных сосудах обнаружены отложения СЗ, IgM и фибрина [109]. В отличие от иммунокомп-лексного васкулита, при котором клеточный инфильтрат состоит преимущественно из полиморфноядерных лейкоцитов, при многоформной эритеме вокруг поверхностных сосудов кожи образуются инфильтраты из мононуклеарных клеток (преимущественно лимфоцитов) [110]. Присутствие активированных С08+-лимфоцитов позволяет предположить участие реакций клеточно-опосре-
338
дованной цитотоксичности по отношению к эпидермальным клеткам [111]. ЛС или его метаболит могут связываться с клеточной поверхностью, индуцируя появление лимфоцитов, сенсибилизированных к комплексу JIC с белками клеточной мембраны.
Причиннозначимая роль JIC убедительно доказана по крайней мере для половины случаев синдрома Стивенса-Джонсона [92]. Наиболее часто вызывают развитие большой многоформной эритемы и синдрома Лайелла сульфаниламиды, особенно ко-тримоксазол (в России — сульфален), противосудорожные препараты (особенно карбамазепин), барбитураты, фенилбутазон, пироксикам, ал-лопуринол, аминопенициллины, а также цефалоспорины, фторхинолоны, ван-комицин, противотуберкулёзные средства и НПВС. В типичных случаях заболевание проявляется на 1—3-й неделе применения соответствующего Л С.
