Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Классическую крапивницу можно идентифицировать по характерному виду волдырей, напоминающих следы ужаления крапивой или комариных укусов; эри-тематозные зудящие поражения склонны к слиянию, симптомы кратковременные, усиливаются при расчёсах. Ангионевротический отёк асимметричен, тран-зиторного характера, возникает повторно в различных участках, сопровождается незначительным зудом.
Анамнез
Папулёзная и пигментная крапивница чаще возникает в детстве. Первые эпизоды наследственного ангионевротического отёка и вибрационного отёка также могут возникать в детстве, диагностику облегчает отсутствие уртикарных элементов.
После установления анамнестического диагноза крапивницы следует выявить этиологические механизмы. Больной механической крапивницей часто указывает на появление сыпи после расчёсов. Пациент вначале ощущает зуд, расчёсывает беспокоящее место, на котором затем возникают линейные волдыри. Атравма-тичное раздражение кожи (например, шпателем) подтверждает диагноз. У большинства пациентов возможный диагноз физической крапивницы можно быстро исключить, выяснив взаимосвязь развития крапивницы с воздействиями света, тепла, холода, давления, вибрации или выполнив клинические пробы (см. табл. 13-4). Холинергическую крапивницу обычно устанавливают по типичным высыпаниям, спровоцированным повышением температуры тела, физической нагрузкой или стрессом. Наследственные формы крапивницы встречаются редко. Для семейной ограниченной тепловой крапивницы характерно провоцирующее местное воздействие тепла, семейную холодовую крапивницу устанавливают по появлению кожных папул необычного вида и ощущению жжения, но не зуда. Для порфирии характерна светочувствительность. Дефицит СЗЬ-инактиватора — редкое заболевание, подтверждается при исследовании компонентов комплемента. У больных с идиопатической анафилаксией выявляют гистаминурию, для пациентов с системным мастоцитозом характерно повышение уровня триптазы. Причину острой крапивницы удаётся установить чаще, чем при хронической форме заболевания, причём может иметь значение любой из пунктов, указанных в табл. 13-3. Прежде всего следует исключить роль пищевых продуктов, а также медикаментов. Многие пациенты считают J1C безрецептного отпуска безвредными медицинскими препаратами, поэтому необходимо целенаправленно расспросить больного об их употреблении. Первое место среди причин крапивницы из JIC занимают антибиотики пенициллинового ряда, нередко вызывают или усиливают крапивницу ацетилсалициловая кислота и НПВС. Отёки и крапивницу могут вызывать применяемые для лечения гипертонической болезни ингибиторы АПФ. Крапивница может выступать как одно из первых проявлений паразитарных
263
инвазий, а также вирусных гепатитов (В и С) и инфекционного мононуклеоза. За исключением гепатита, хронические инфекции редко выступают в качестве причины крапивницы [60]. Если причину крапивницы выявить не удаётся, ставят диагноз хронической идиопатической крапивницы, к этой категории относится большинство случаев хронической крапивницы.
Объективный осмотр
Во время осмотра идентифицируют уртикарные элементы, наличие или отсутствие дермографизма, желтухи, пигментной крапивницы (симптом Дарье), исключают другие кожные заболевания, системную патологию, другие сопутствующие болезни.
Сформулировать диагностическую программу, приемлемую для всех больных крапивницей, достаточно сложно. Каждый диагностический поиск следует индивидуализировать в зависимости от результатов анамнеза и объективного исследования. Полезным дополнением к диагностическому обследованию может стать алгоритм, представленный нарис. 13-2.
Диагностические исследования
Пищевые продукты
При подозрении на этиологическую роль пищи проводят пробы с соответствующими продуктами (табл. 13-6). Диагностические тесты включают полную элиминацию подозреваемого продукта, ограниченную диету, ведение пищевого дневника, проведение кожных проб с пищевыми аллергенами или свежими (нативными) пищевыми продуктами.
Диагностическое значение кожного тестирования при крапивнице невелико, поэтому расширенный набор проб с пищевыми аллергенами не может быть
Таблица 13-6. Диагностические исследования при пищевой крапивнице
Исследование или проба Лечение
Элиминация (при острой крапивнице): на основании Исключить 1 или 2 продук
анамнеза та; крапивница должна раз
Ограничение диеты (хроническое рецидивирующее решиться
течение): используйте стандартизованный рис, телятину Вводить по 1 продукту каж
и другие ограничения диеты; может быть полезной дые 3-5 дней
компонентная (элементная) диета Элиминация подозревае
Пищевой дневник (рецидивирующие эпизоды в течение мого продукта; при успехе
