Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
228
/
Во время обследования пациентов с ССО проводят дополнительные специальные тесты. Для подтверждения диагноза проводят тимпанометрию, метод непрямого измерения подвижности или податливости барабанной перепонки с помощью приложения на слуховой проход давления в диапазоне 200—400 мм вод. ст. У пациентов с ССО кривая уплощена (типа Б), что вызвано нарушением подвижности барабанной перепонки при изменении давления. Аудиометрическое исследование при ССО выявляет кондуктивное снижение слуха на 20—40 дБ. Согласно рекомендуемому алгоритму лечения ССО у детей младшего возраста [135], следует проводить исследование слуха у любого ребёнка с ССО д лительностью более 3 мес.
Обследование пациентов с ССО не должно ограничиваться только барабанной перепонкой. Следует исключить наличие черепно-лицевых аномалий, предрасполагающих к развитию данного заболевания (синдром Дауна, подслизистое расщепление нёба, раздвоение язычка), признаков аллергического диатеза. Исследование глаз у пациентов с аллергическим конъюнктивитом выявляет инъе-цированность конъюнктивы. Для АллР характерны бледные носовые раковины и профузная серозная ринорея. Если хронический выпот в среднем ухе связан с симптомами аллергического заболевания, проводят стандартное аллергологическое обследование. Диагностически значимы кожные тесты на специфические аллергены, мазки из носа на эозинофилы, количество эозинофилов в периферической крови.
Когда рецидивирующий или хронический средний отит развиваются как одно из многих проявлений рецидивирующих инфекций, показано исследование иммунной системы: исследуют содержание IgG, А и М, естественных АТ (изогемаг-глютининов) и титров специфических АТ к введённым ранее вакцинам (например, столбнячному анатоксину). Следует исключить первичную дискинезию ресничек. Исследование с помощью электронной микроскопии позволяют выявить аномалии ультраструктуры ресничек, приводящих к развитию дисфункции и связанного с ней хронического отита.
Лечение
В лечении пациентов с ССО используют фармакотерапию, а также хирургические вмешательства. При правильном подборе антибиотика (с учётом чувствительности) симптомы ОСО разрешаются в течение 48—72 ч. У 70% пациентов через 2 нед после проведённого лечения выпот в среднем ухе ещё обнаруживают, через месяц он сохраняется у 40%, а у 10% остаётся даже через 3 мес [81]. Алгоритм лечения ССО у детей в возрасте 1—3 года вытекает из последовательности развития ССО (см. рис. 11-3). Алгоритм включает поэтапный подход в диагностике и лечении. Лечение пациентов с ССО и сопутствующими аллергическими заболеваниями заключается в элиминации аллергенов, использовании противоаллергических препаратов и проведении специфической иммунотерапии.
Фармакотерапия
Антибактериальные препараты, применяемые в качестве средств первой линии при ОСО, могут быть эффективны и при ССО. Антибиотиками выбора в первичном лечении данных состояний являются амоксициллин, эритромицин, применяют также ко-тримоксазол.
229
7—10-дневный курс этих JIC обычно успешно купирует симптомы ОСО. Повышение частоты неэффективности первичного лечения ОСО связано с формированием устойчивости 5. pneumoniae к пенициллину, ко-тримоксазолу или к обоим препаратам [136]. При наличии ССО следует назначать один из вышеуказанных препаратов на 2—3 нед. Если первый курс неэффективен, то назначают второй и третий [137]. У больных с рецидивирующим средним отитом эффективны профилактические курсы антибиотиков [138—140]. Предполагаемая продолжительность профилактического курса составляет 3—6 мес для амоксициллина, вводимого в дозе 20 мг/кг 1 раз в день, для сульфаметоксазола — 75 мг/кг 1 раз в сутки.
Исследования эффективности антигистаминных и сосудосуживающих препаратов не выявили значимого положительного действия при лечении ССО [ 145—147].
Контроль за окружением больного
Если ССО сопутствует АллР, необходим контроль за аллергенами и раздражающими веществами. Наиболее распространённый ирритант — сигаретный дым. Родители должны исключить воздействие курения на ребёнка дома, в общественных местах. При выявлении сенсибилизации показано проведение специфических элиминационных мероприятий для исключения воздействия клещей домашней пыли, тараканов, перхоти животных, спор плесневых грибов (см. главу 10).
Хирургическое лечение
Сохранение выпота в среднем ухе в течение четырёхмесячного наблюдения или медикаментозного лечения относится к показаниям для проведения хирургического вмешательства. Хронический выпот в среднем ухе может привести к развитию холестеатомы, атрофии барабанной перепонки, параличу лицевого нерва, образованию ретенционных карманов. Проведение миринготомии с введением тимпаностомических трубок рекомендовано в случаях, когда у детей в возрасте 1—3 лет развивается двустороннее снижение слуха как минимум на 20 дБ за период 4—6 мес. Процедура эффективно удаляет выпот и восстанавливает нормальный слух у детей [ 149—153]. Обычно рекомендуют оставлять тимпаностомические трубки на 6—18 мес. Чем дольше трубка расположена на барабанной перепонке, тем выше риск развития осложнений — тимпаносклероза, стойкой перфорации, отореи, холестеатомы. Для устранения блокады ЕТ и улучшения вентиляции, вызванной аденоидами, проводят аденоидэктомию, способствующую улучшению состояния и сокращению число рецидивов ССО у детей старше 4 лет. Тонзиллэк-томию как метод лечения ССО не рекомендуют [149].
