Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Вирусы (наиболее часто респираторно-синцитиальный вирус) выделены менее чем в 5% аспирационных проб среднего уха [95, 96]. К развитию ССО предрасполагает вызванная вирусными инфекциями верхних ВП вторичная дисфункция
226
ресничек [97, 98], способствующая заселению верхних ВП бактериями. Другой возможный механизм участия вирусных инфекций в патогенезе среднего отита — выработка вирусспецифических IgE, обнаруженных у большинства инфицированных респираторно-синцитиальным вирусом новорождённых [99].
Мукоцилиарная дисфункция
К развитию ССО может привести мукоцилиарная дисфункция, вызванная как врождёнными, так и приобретёнными дефектами ресничек. Мукоцилиарная транспортная система — важный защитный механизм удаления инородных частиц из среднего уха и ЕТ [100]. Бокаловидные клетки, плотность которых в ЕТ весьма высока, обеспечивают создание слоя слизи на поверхности эпителия; мерцательные (реснитчатые) клетки эпителия осуществляют транспорт слизи с находящимися в ней инородными частицами в носоглотку, где они фагоцитируются макрофагами. Респираторные вирусные инфекции вызывают преходящие аномалии в структуре и функционировании ресничек [101]. Наследуемые формы первичных дискинезий ресничек также приводят к их дисфункции [102]. Неэффективность цилиарного транспорта ведёт к мукостазу и обструкции ЕТ с образованием выпота в среднем ухе.
Аллергия и иммунология
Участие аллергических механизмов в формировании ССО убедительно доказано в плацебоконтролируемых исследованиях с двойной случайной выборкой и использованием назального провокационного теста с гистамином и аллергенами, а также исследованиями встречаемости ССО у детей с аллергическими заболеваниями [103—105, 109]. Среди 488 детей, обратившихся в детскую аллергологическую клинику, у 49% была выявлена дисфункция среднего уха [106]. У детей с аллергией повышена частота развития ССО с кондуктивной тугоухостью [107]. У 21% обследованных японских детей с АллР выявлено наличие ССО, а у 50% детей с диагностированным ССО присутствовали признаки АллР [108]. Тем не менее единодушия по поводу роли аллергии в патогенезе ССО нет [110, 111].
По одной из гипотез выпот в среднем ухе появляется в результате развития аллергической реакции на уровне его слизистой оболочки и ЕТ как шоковых органов [112]. Назальная провокация аллергеном или гистамином приводила к дисфункция ЕТ, но не вызывала появления выпота в среднем ухе [ 114—118]. В период цветения аллергенных растений у сенсибилизированных к пыльце больных происходило усугубление дисфункции ЕТ, но без образования выпота. Вероятно для появления выпота в среднем ухе необходимо наличие других факторов.
Участие аллергических механизмов в развитии ССО может быть связано с раз-витием при АллР заложенности носа и формированием феномена Тойнби [119, 120].
Дискутабельным остаётся и вопрос о роли пищевой аллергии в развитии ССО [121-124].
Исследование содержания Ig в выпоте показали повышение уровня секреторного IgA, у некоторых пациентов повышены уровни IgG и IgE [125—127]. В большинстве случаев не удалось выявить повышения уровня IgE в выпоте по сравнению с
227
сывороткой [128, 129]. В выпоте обнаруживаются и аллергенспецифические IgE-АТ, специфичность которых аналогична выявляемым в сыворотке [126].
Появление выпота в среднем ухе может быть вызвано аллергическими механизмами. Высвобождение медиаторов из тКл и базофилов приводит к развитию воспаления и обструкции ЕТ. В процессе возрастных изменений ЕТ и улучшения сокращения мышцы, напрягающей нёбную занавеску, у детей старшего возраста вероятность образования выпота в среднем ухе существенно снижается. Этот факт, а также повышение частоты АллР с возрастом наводят на мысль, что в появлении выпота в среднем ухе более важную роль, чем аллергия, играют возрастные факторы.
Острый и хронический гнойный средний отит могут выступать в качестве одного из симптомов первичного или вторичного иммунодефицита. Средний отит встречается обычно при гуморальных (В-клеточных) дефектах, таких, как сцепленная с Х-хромосомой гипогаммаглобулинемия, вариабельный неклассифици-руемый иммунодефицит, селективный дефицит IgA. Развитие рецидивирующего среднего отита у детей может быть связано с неспособностью вырабатывать АТ к Аг пневмококкового полисахарида и дефицитом IgG2 [130].
Диагностика
ОСО проявляется повышением температуры, болями в ухе, а также рвотой, иногда сопровождается диареей. При спонтанной перфорации барабанной перепонки может развиться оторея — выделения из среднего уха. Развитию ОСО обычно предшествуют инфекции верхних ВП. Для точной диагностики ОСО следует провести отоскопию. В классическом случае барабанная перепонка гиперемиро-вана и выбухает без светового рефлекса и визуализации костных ориентиров. При пневматическом тестировании не удаётся вызвать какое-либо движение барабанной перепонки.
В большинстве случаев ССО у детей протекает бессимптомно. Пациенты могут предъявлять жалобы на треск, ощущение наполненности в ушах. Дети старшего возраста иногда отмечают снижение слуха. У детей младшего возраста наличие связанной с ССО тугоухости часто впервые выявляют родители или учителя: дети становятся невнимательными, начинают громко разговаривать, плохо поддаются обучению. У других детей наличие ССО обнаруживают при тестировании слуха. При хронизации выпота в среднем ухе возможно значительное нарушение развития языкового и слухового обучения с последующей плохой успеваемостью. При пневматическом отоскопическом исследовании пациентов с ССО барабанная перепонка может быть внешне не изменена. В некоторых случаях можно обнаружить горизонтальные уровни жидкости и пузырьки. Часто выявляют втяжение барабанной перепонки, молоточек приобретает известковый внешний вид. По мере прогрессирования заболевания барабанная перепонка меняет цвет на тёмно-янтарный или серо-голубой. Типично изменение светового рефлекса. Лёгкое втяжение барабанной перепонки может свидетельствовать лишь об отрицательном давлении в среднем ухе, а не о выпоте. При более выраженном втяжении наблюдают выступание латерального отростка молоточка и искривление его головки. При воздействии отрицательного или положительного давления во время пневматической отоскопии подвижность барабанной перепонки обычно снижена.
