Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Новорождённые на искусственном вскармливании
Пассивное курение
Аллергия
Низкое социально-экономическое положение Посещение детского сада Время года: зима > лето
Генетическая предрасположенность: при наличии ССО у одного из сибсов риск развития у другого повышен Синдром Дауна Первичные иммунодефициты
Дисфункции мерцательных ресничек: первичные и вторичные Черепно-лицевые аномалии
с тем, что такие дети более склонны к заболеваниям инфекциями верхних ВП. На вероятность развития ССО оказывает влияние высокая частота вирусных инфекций [87]. У детей, находящихся на грудном вскармливании, частота развития ССО ниже, чем при искусственном вскармливании [88, 89]. Предрасполагают к развитию хронической формы ССО гуморальные иммунодефициты, первичная дис-кинезия ресничек, синдром Дауна, черепно-лицевые аномалии, особенно волчья пасть. При осмотре пациентов с рецидивирующим или хроническим ССО следует обратить внимание на каждое из этих состояний.
Патогенез среднего отита
Патогенез ССО связан с множеством факторов. Большинство исследователей связывают заболевание с дисфункцией ЕТ, вирусными и бактериальными инфекциями, аномалиями мукоцилиарного транспорта и аллергией.
Анатомия и физиология евстахиевой трубы
ЕТ соединяет носоглотку и среднее ухо. Появление выпота в среднем ухе может быть связано с функциональными или анатомическими аномалиями этого органа. В норме ЕТ выполняет три основные функции: вентиляцию среднего уха с целью выравнивания давления и обеспечения кислородом, защиту среднего уха от звукового давления и воздействия секрета носоглотки, транспорт секрета среднего уха в носоглотку.
ЕТ у новорождённых и детей младшего возраста существенно отличается от взрослых. У новорождённых ЕТ широкая и короткая, расположена более горизонтально. Эти анатомические различия напрямую связаны с предрасположенностью детей этой возрастной группы к развитию заболеваний среднего уха. По мере роста труба сужается, удлиняется и приобретает более наклонное положение
224
воспалительных заболеваний среднего уха уменьшается [90]. В нормальном состоянии среднее ухо не содержит больших объёмов жидкости и заполнено воздухом, попадающем туда через ЕТ. Носоглоточный конец ЕТ всегда находится в закрытом состоянии. Лишь в момент глотания сокращение мышцы, напрягающей нёбную занавеску, открывает ЕТ, поднимая её заднюю губу (рис. 11 -3,А). При открытой ЕТ воздух из носоглотки проходит в среднее ухо; эта система вентиляции уравновешивает воздушное давление с обеих сторон барабанной перепонки (рис. 11-3,Б).
Когда в связи с функциональными или анатомическими дефектами ЕТ блокирована, воздух не проходит в среднее ухо. Оставшийся воздух всасывается, приводя к формированию отрицательного давления внутри среднего уха с втя-жением барабанной перепонки (рис. 11-3,В). Высокое отрицательное давление приводит к аспирации носоглоточного секрета в среднее ухо, вызывая острый ССО (рис. 11-3,Г). Сохранение отрицательного давления в течение длительного времени вызывает транссудацию жидкости из сосудов среднего уха (рис. 11-3,Е). При хроническом ССО развивается инфильтрация лимфоцитами и макрофагами — источник медиаторов воспаления.
У большинства детей с выпотом в среднем ухе без каких-либо явных признаков обструкции ЕТ выявляют неадекватное функционирование мышцы, напрягающей нёбную занавеску. Другой возможной причиной непроходимости может быть функциональная обструкция, вызванная стойким коллапсом трубы вследствие её повышенной податливости. Заложенность носа, вызванная аденоидными разрастаниями или инфекционным или аллергическим воспалением, включается в формирование выпота в среднем ухе в виде феномена Тойнби [91]: обструкция носа приводит к повышению положительного давления в носоглотку с последующим переходом во время глотания к отрицательному. Повышенное давление в носоглотке приводит к проникновению секрета в среднее ухо, вторичное отрицательное давление в носоглотке выступает в качестве следующего фактора неадекватного открытия ЕТ, вызывая её обструкцию.
8—4567
225
Рис. 11-3. Предполагаемый механизм формирования выпота в среднем ухе. Пояснения в тексте. НС — носоглотка; ЕТ — евстахиева труба; ННЗ — мышца, напрягающая нёбную занавеску; СУ — среднее ухо; СОТ — сосцевидный отросток; БП — барабанная перепонка; НП — наружный слуховой проход; О — отит.
Инфекции
К наиболее значимым этиологическим факторам среднего отита относятся респираторные (бактериальные и вирусные) инфекции. Развитие ОСО и ССО связано обычно с тремя распространёнными микроорганизмами: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis [92]. Streptococcus pyogenes и анаэробные кокки выделяются менее чем у 5% пациентов с ОСО. Среди анаэробов преобладают грамположительные кокки — представители Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides, Fusobacterium. У пациентов с хроническим средним отитом высевают Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и анаэробные бактерии. У новорождённых развитие ОСО часто связано со стрептококками группы В и грамотрицательными микроорганизмами [93]. У большинства пациентов с хроническим ССО выпоты в среднем ухе стерильны, однако в исследованиях с использованием полимеразной цепной реакции для выявления бактериальной ДНК в выпотах среднего уха у детей, перенесших миринготомию и множественные неэффективные курсы антибиотикотерапии, в 77,3% случаев выявлена положительная реакция по крайней мере на одну из следующих бактерий: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae и М. catarrhalis [94].
