Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Еще более эффективны и безопасны новые препараты кортикостероидов для назального применения — флутиказон*, триамцинолон и будесонид
Быстро всасывающиеся с поверхности слизистой оболочки носа и ЖКТ, куда препараты попадают при проглатывании, беклометазон и флунизолид подвергаются быстрому первичному метаболизму в печени, превращаясь в относительно неактивные метаболиты. Первичный метаболизм препаратов предотвращает развитие системных побочных эффектов при сохранении местной активности. Противовоспалительная активность беклометазона и флунизолида выше, чем у гидрокортизона, в 5000 и 3000 раз соответственно [75].
* Флутиказона пропионат является действующим веществом препарата Фликсоназе — водной суспензии микрочастиц ЛС для местного применения с помощью дозирующего распылителя, предназначенного для профилактики и лечения сезонного АлР и круглогодичного АлР.
185
Назальные ГК уменьшают выраженность таких типичных для АллР симптомов, как чиханье, заложенность носа и ринорея. Кроме того, они снижают выраженность сопутствующих АллР зуда в горле и кашля, а также положительно влияют на симптоматику сезонной аллергической БрА [76].
Основные побочные эффекты назальных форм ГК — сухость, возможно раздражение слизистых оболочек, проявляющееся чувством жжения, чиханьем (табл. 9-5) [77]. При длительном применении препаратов возможно развитие перфорации носовой перегородки, в связи с чем периодически следует проводить осмотр носовой полости, прежде всего у больных с наличием корочек и кровотечением [78, 79]. Геморрагические корочки и перфорация носовой перегородки наиболее часто встречаются у больных, неправильно направляющих носовой спрей; это осложнение может быть предотвращено путём обучения пользованию спреем, использования зеркала во время инсуффляции и применения новых и более удобных инсуффляторов. Чувство жжения наиболее часто отмечено при использовании флунизолида. Эти побочные эффекты связаны с кислым pH и высоким содержанием пропиленгликоля в спрее.
Беклометазон в качестве аэрозольного компонента содержит фреон, даёт подсушивающий эффект, способствует образованию корочек, вплоть до кровотечения с формированием струпа. В настоящее время выпущены водные растворы беклометазона с приемлемыми значениями pH, которые значительно лучше переносятся больными.
В ряде случаев может возникнуть необходимость в предварительном (за 10-15 мин до введения назальных ГК) применении местных сосудосуживающих препаратов. Иногда отёчность бывает выражена настолько, что до введения интрана-зальных ГК приходится проводить 3—5-дневный курс пероральных ГК. Пациенты должны быть информированы о том, что, в отличие от противоотёчных спреев, интраназальные стероиды следует применять профилактически, а максимальный
Таблица 9-5. Осложнения при местном использовании спреев, содержащих ГК
Системные реакции
Типичные (частота >5%): головная боль Нетипичные (частота <5%): тошнота и рвота утрата чувства обоняния и вкуса головокружение Редкие:
повышение внутриглазного давления
анафилаксия, крапивница, ангионевротический отёк, бронхоспазм Местные реакции
Перфорация носовой перегородки Жжение и ожоги в носу
Чиханье, застой в синусах, раздражение в горле, неприятный привкус во рту
Сухость слизистых, носовые кровотечения или кровянистые выделения_____________
186
эффект от их применения наступит только через несколько недель. При сезонном АллР лечение этими препаратами начинают при первом появлении клинических симптомов и продолжают в течение всего периода пыления. Обязательно обучение по использованию спреев ГК, так как при исчезновении симптомов пациенты склонны отказываться от их применения [77].
Будезонид и флутиказон, более дорогостоящие, чем беклометазон, их используют 1 раз в день (в отличие от беклометазона, назначаемого 2—3 раза) с быстрым достижением стойкого стихания симптоматики [80, 81].
Интраназальные инъекции. ГК обычно назначали пациентам при выраженных аллергических заболеваниях, а также полипозе носа. С введением в практику новых безопасных препаратов назальных ГК использование инъекций значительно уменьшилось. Инъекции в носовые раковины могут привести к серьёзным побочным эффектам, не наблюдаемым при использовании назальных препаратов ГК: угнетению функции надпочечников вследствие всасывания препарата, образованию стероидных эмболов (прежде всего при введении содержащих минеральные масла депо-препаратов ГК), которые могут привести к временной или постоянной потере зрения [82].
Системные ГК рассматриваются многими аллергологами как нежелательные J1С при лечении лёгкого и среднетяжёлого Алл Р. В редких, наиболее тяжёлых случаях, когда местные стероиды из-за выраженной обструкции не могут адекватно распределиться по носовой полости, прибегают к назначению системных ГК на 3—5 дней с последующим назначением поддерживающих доз ГК местно. Короткий (1-2 нед) курс системной терапии ГК — допустимое и безопасное дополнение к местным ГК при тяжёлом АллР или полипозе носа. Как и при использовании местных ГК, системные препараты остаются резервом для лечения тяжёлых, не поддающихся обычным методам лечения случаев; их назначают только в течение ограниченного периода.
