Практикум по клинической электромиографии - Николаев С.Г.
Скачать (прямая ссылка):
50 40 30 20
10~ 0
50 40 30 20 10
отв. справа • • • отв. слева I * Rl X R2 "1
отв. справа • • • отв. слева
XRl
х R2
Рис. 53. Схема мигательного рефлекса при поражении левого nucl. sensorius principalis. Отмечается избирательное нарушение моносинаптической дуги мигательного рефлекса слева.
Поражение ядра спиналъного тракта (nucl. tractus spinalis) отмечается выпадением вторичных компонентов с обеих сторон при стимуляции на стороне поражения. Первичный компонент сохранен. При стимуляции на противоположной стороне все компоненты сохранены (Рис. 54).
50-
Стимуляция справа
O зо-
O X
? 20
^ 10
50 40 ; 30-20 10
Стимуляция слева
0
отв. справа • - - отв. слева
отв. справа • • • отв. слева
х Rl
X R2
XRl
X R2
Рис. 54. Схема мигательного рефлекса при поражении правого nucl. tractus spinalis.
Поражение вставочных нейронов заднего продольного пучка определяется па основании исследования вторичных компонентов. Выпадение вторичного компонента на стороне поражения при ее стимуляции с сохранением первичного компонента и R2 компонента на противоположной • і ороне указывает на поражение вставочных нейронов гомолатералыгой
94
стороны. При стимуляции на здоровой стороне все компоненты сохранены (Рис. 55).
50 45
? 40
.г? 35
P 2D ? 15 10 5
Сшм/лядия справа
отв. справа • ¦ ¦ отв. слега
I XRl
Стимуляция слева
отв. справа ¦ ¦ ¦ отв. слева
X Rl
N R2
Рис. 55. Схема мигательного рефлекса при поражении ипсилатеральных вставочных нейронов заднего продольного пучка слева.
Выпадение вторичного компонента на противоположной стороне при стимуляции на стороне поражения говорит о поражении контрала-теральных вставочных нейронов. При этом оба компонента на пораженной стороне сохранены. При стимуляции на здоровой стороне все компоненты сохранены (Рис. 56).
Стим/ляция справа
Стимуляция слева
отв. справа • ¦ • отв. слева
отв. справа • • • отв. слева
< Rl
:R2
HRl
*R2
Рис. 56. Схема мигательного рефлекса при поражении контралатеральных вставочных нейронов заднего продольного пучка справа. Отмечается выпадение котралатерального вторичного компонента при стимуляции слева.
95
ГЛАВА 9. РИТМИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ
Ритмическая стимуляция является одним из методов ЭМГ, который применяется для определения надежности нервно-мышечной передачи.
Методика проведения исследования следующая. На тестируемые мышцы накладывают электроды, как для исследования М-ответа, и воздействуют на нерв в дистальной точке ритмическими супрамаксималь-ными стимулами разной частоты длительностью 0.2 мс. В зависимости от поставленной задачи серии стимулов могут повторяться. Для получения точного и достоверного результата необходимо исключить смещение отводящего электрода вследствие сокращения мышцы (зафиксировать конечность, палец), закрепить стимулирующий электрод.
Рекомендуемыми частотами стимуляции при определении надежности нервно-мышечной передачи являются 3 и 5 Гц. Стимулы повторяют через каждые 10 с в течение 1-2 минут. Измеряют амплитуду негативной фазы каждого М-ответа как более стабильную, длительность негативной фазы и площадь. Определяют степень изменения амплитуды и площади М-ответа от первого стимула к пятому (в процентах).
М-ответ является суммарным ответом максимального количества ДЕ при супрамаксимальной силе стимула. В норме при межимпульсном интервале 0.33 с в ответ на второй стимул количество медиатора, выделяемого пресинаптической мембраной, снижается в среднем на 20% и ам-гопггуда потенциала концевой пластинки (ПКП) падает. На третий стимул количество выделяемого ацетилхолина снижается еще на 20%. Далее включаются компенсаторные механизмы, и ацетилхолин быстрее подходит к пресинаптической мембране. В обычных условиях ацетилхолина достаточно, чтобы обеспечить сохранность уровня ПКП для возбуждения мышечного волокна в ответ на последующие стимулы.
При патологии нервно-мышечной передачи надежность этого механизма снижается, часть мышечных волокон не включается в сокращение уже при втором стимуле. При третьем стимуле количество несократив-шихся мышечных волокон возрастает. Наблюдается проградиентное падение М-ответа. Измеряя степень изменения амплитуды М-ответа от стимула к стимулу при частоте воздействия 3-5 Гц, можно косвенно определить процент не включенных в сокращение волокон (степень блока нервно-мышечной передачи). Падение амплитуды М-ответа от стимула к стимулу, выраженное в процентах, называют декрементом.
Несмотря на кажущуюся простоту методики ритмической стимуляции, она имеет свои особенности проведения. Одной из сложностей яв-
96
ляется нестабильность декремента при повторных сериях стимуляции, в результате чего сложно выбрать достоверно значение. Это связано с несколькими причинами:
• Напряжение пациента (его настрой на обследование).
• Недостаточное закрепление отводящих электродов.
• "Плавание" импеданса под электродами.
• Смещение стимулирующего электрода
• Недостаточная амплитуда стимула.
Для верификации проводят несколько серии стимуляции и далее методом суперпозиции находят наиболее совпадающие кривые (Рис. 57). За основу берутся наиболее повторяемые значения.
