Практикум по клинической электромиографии - Николаев С.Г.
Скачать (прямая ссылка):
¦ рединного нерва. Электроды накладывают на мышцу, отводящую ми-пнец, и проводят стимуляцию в области запястья. При наличии М-отве-I л исследуют F-волну и проведение по сегментам нерва. Дополнительно и «учают проведение по сенсорным волокнам нерва.
Особенностью является исследование уровня локтевого сустава. По-іє стимуляции в области запястья стимулирующий электрод помещают г. области локтевого сустава таким образом, чтобы катод находился ниже медиального надмыщелка на 3-5 см. При этом анод будет расположен г. наиболее нижней части кубитального канала. Следующую стимуляцию проводят на 9-10 см выше, в области границы средней и нижней трети ' :еча или на середине плеча в биципитальной борозде. Такой подход ш'шоляет выявить туннельные поражения на уровне всего кубитального
.,нала уже при рутинном исследовании.
При очаговых поражениях в области запястья (чаще всего туннель-IWV поражение в канале Гюйона) отмечаются снижение амплитуды М-от-I < ¦i а, увеличение терминальной и резидуалыюй латентности. При отсут-
i пни М-ответа, что встречается при грубом поражении нерва, лриходит-
•! дифференцировать уровень поражения. Чаще всего стоит вопрос \iecre поражения: на уровне запястья или на уровне кубитального ка-
1.1 іа. Для дифференциальной диагностики используют регистрацию M ответа при отведении с локтевого сгибателя кисти (m. flexor carpi ul-•'..Iris). При этом стимуляцию проводят ниже локтевого сгиба (катод рас-¦іч'іагают на 1.5-2 см ниже медиального надмыщелка при согнутой под
'и руке) и со средней трети плеча. Если поражение на уровне канала і ич юна, то при исследовании локтевого сгиба указанным методом пора-
¦ '-пне не выявляется. Если поражение на уровне локтевого сгиба, то отії чается нарушение проведения (Рис. 43).
s, Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 Tl
s, Flexor carpi ulnaris, Ulnaris, с/ C8 tl
Рис. 43. Пример исследования локтевого нерва при туннельном поражении на уровне кубитального канала. С мышцы, отводящей мизинец, М-ответ не получен (вверху). При отведении с локтевого сгибателя запястья отмечается блок проведения на уровне локтевого сгиба (снизу). Амплитуда М-ответа 3.61 мВ, СРВм 29.6 м/с, падение амплитуды М-ответа на 69%.
Для определения точной топики поражения нерва на уровне кубитального канала используют сканирование нерва методом коротких расстояний. Для этого после выявления блока проведения на уровне кубитального канала при расстоянии между точками стимуляции в 9-10 см проводят стимуляцию по отрезкам в 2-3 см. Уровень поражения определяется по наличию блока проведения. При этом важно точно обозначать место положения катода относительно костных выступов (Рис. 44). Наличие блока проведения в виде снижения амплитуды М-ответа выше места поражения указывает на место повреждения нерва.
79
I"'ic. 44. Пример поражения правого локтевого нерва на уровне верхней части кубитального канала (надмыщелково-локтевой желоб). Справа указаны точки стимуляции.
Исследование лучевого нерва.
Аштомо-физиологическая справка: Лучевой нерв (п. radialis) образован корешками С5-ТІ1І, после прохождения в составе первичных пучков (преимущественно верхнего и среднего) входит в состав заднего вторичного пучка (fasc. posterior). На плече он ложится в борозду лучевого нерва (canalis spiralis sei п. radialis), находящуюся на задней поверхности плеча. До входа в каналі, еще на уровне подкрылъцовой ямки, нерв дает кожную ветвь - задний кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii posterior.)
Спиральный канал образован местом прикрепления головок трехглавой мышцы плеча и плечевой костью. В этом канале нерв огибает плечевую кость. В канале, на уровне верхней или средней трети плеча от нерва отходит кожная ветвь - задний кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii posterior), который иннервирует кожу предплечья в задней части. В нижней трети плеча нерв, выйдя из спира/іьного канала, ложится в борозду между плечевой (т. brachialis) и плечелучевой мышцами (т. brachioradialis). В этом месте нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.
Поверхностная ветвь идет вдоль медиального края плечелучевой мышцы, достигает тыльной поверхности запястья и иннервирует тыльную часть кисти. Мышечная (глубокая) ветвь из латеральной локтевой борозды направляется вниз, наружу и назад, огибает спирально лучевую кость, прободает супинатор. До вхождения между пучками супинатора, на 1-2 см ниже линии локтевого а/става, нерв проходит фиброзное кольцо, так назы-
80
баемую "Аркаду Фрозе". Это фиброзное кольцо образует вход в кана.1 супинатора. Прободая супинатор, нерв ложится под разгибатель тыьцев (т. extensor digitorum) и следует дистально до лучезапясшного сустава.
На уровне плеча (преимущественно от уровня верхней трети) от лучевого нерва отходят мышечные веточки, которые иннервируют головки трицепса (т. triceps brachii). На уровне нижней трети плеча и в области локтевого сустава от нерва отходят веточки к плечелучевой мышце (т brachioradiaUs) и длинному kextdjve разгибателю кисти (т. extensor carpi radialis longus).
Глубокая ветвь лучевого нерва па уровне верхней трети предплечья дает мышечные веточки к супинатору (т. supinator), короткому лучевому разгибателю кисти (т. extensor carpi radialis hrevis), общему разгибателю тыьцев (т. extensor digitorum communis), локтевому разгибатет кисти (т. extensor carpi ulnaris).
